急诊病历书写.ppt

*三、病历书写注意事项第31页,共46页，2024年2月25日，星期天*病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：1.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等；3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天*病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：4.急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。第33页,共46页，2024年2月25日，星期天*病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。诊断不明的急危重症患者应及时安排会诊；一般患者3次诊断未明应提出会诊。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天*病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天*四、门急诊病历常见不规范问题第36页,共46页，2024年2月25日，星期天*第37页,共46页，2024年2月25日，星期天*1、缺主诉第38页,共46页，2024年2月25日，星期天*2、缺现病史第39页,共46页，2024年2月25日，星期天*3、缺体检及检查记录等第40页,共46页，2024年2月25日，星期天*4、缺诊断第41页,共46页，2024年2月25日，星期天*5、缺医师签名第42页,共46页，2024年2月25日，星期天*6、书写过于简单及漏项第43页,共46页，2024年2月25日，星期天*五、对策与建议第44页,共46页，2024年2月25日，星期天*对策与建议第45页,共46页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第46页,共46页，2024年2月25日，星期天关于急诊病历书写**概述病历书写的基本原则和要求病历书写注意事项病历书写常见问题规范病历书写的对策与建议第2页,共46页，2024年2月25日，星期天*一、概述第3页,共46页，2024年2月25日，星期天*门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案的质量管理，应统一使用《北京市地区医疗机构门急诊病历》。第4页,共46页，2024年2月25日，星期天*何为病历？病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。第5页,共46页，2024年2月25日，星期天*病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。第6页,共46页，2024年2月25日，星期天*病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）第7页,共46页，2024年2月25日，星期天*二、门（急）诊病历书写的基本原则和要求第8页,共46页，2024年2月25日，星期天*门（急）诊病历记录分类：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查