食品经营许可证申请书范本.pdfVIP

②个体工商户的经营者；③合伙企业的合伙人；

④有限责任公司的执行董事、经理、监事等负责人。

4.食品安全管理人员应当符合国家有关规定，并通过培训

考核。

5.从业人员应当符合国家有关规定，并持有健康证明。

6.食品安全设施设备应当符合国家有关规定，并经过检测

合格。

7.经营场所应当符合国家有关规定，并经过检测合格。

8.申请人应当制定并实施食品安全管理制度，并提交制度

文本。

9.自动售货设备应当符合国家有关规定，并经过检测合格。

10.销售散装熟食制品的申请人应当与挂钩生产单位签订

合作协议（合同），并提交生产单位的《食品生产许可证》复

印件。

11.自酿酒的经营者应当提交具有资质的食品安全第三方

机构出具的对成品安全性的检验合格报告。

12.委托他人办理申请的申请人应当提交授权委托书以及

代理人的身份证明文件。

符合法律法规要求。同时，申请人应当认真阅读申请书的内容，

了解相关的法律法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

代表人包括：企业法定代表人；②个人独资企业的投资

人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委

派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表

人。

在填写住所、经营场所时，必须具体表述所在位置，明确

到门牌号、房间号。住所应与营业执照（或组织机构证、相关

身份证件）内容一致。

申请人应选择主体业态和经营项目，并在相应的选项中打

。

本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼

职的食品质量安全负责人。

食品经营许可证》申请表

社会信用代码（身份证号码）：

住所：云南省曲靖市市罗平县罗雄镇/街道（乡）西关街

村（路/弄）x门牌号码

经营场所：云南省曲靖市市罗平县罗雄镇/街道（乡）西

关街村（路/弄）x门牌号码

仓库地址（如有）：云南省曲靖市罗平县罗雄街道镇/街

道（乡）西关街村（路/弄）x门牌号码

法定负责人身份证号码：

申请的主体业态分类及括号标注类别：小型；□快餐店；

□小吃店；□特大型；□大型；□中型；□集体供餐配送单位；□

中央厨房

热食类食品制售；□冷食类食品

制售；□生食类食品制售；□糕点类食品制售（含裱花蛋糕）；

□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）；□自制饮品制售（不压

力制作饮品、不含自酿白酒制售）（□是，□否）；□其他食品

制售

食品销售类经营项目：□预包装食品销售；√散装食品销

售；□特殊食品销售；□其他食品销售

申请副本数（份）：1

经济性质：√个体工商户；□XXX；□其它；□企业

职工人数（人）：

邮政编码：

有效期（年）：3

是否同时通过网络经营：√有，□无

是，□否

网址：（）

其他特殊经营项目：√是，□否是否现场制售□

体检人数：2人

保证声明：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、

有效，复印件与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负

相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（负责人）情况登记表：

姓名：XXX

民族：汉

身份证号：xxxxxxxxxxx

性别：男

职务：负责人

移动xxxxxxxx

户籍登记住址：云南省曲靖市罗平县罗雄街道办西关街

证件类型：身份证

备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下

承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑

重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安

全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产

经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，

本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所

填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：XXX

日期：2016年5月3日