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护理病例查房

THEFIRSTLESSONOFTHESCHOOLYEAR

目CONTENTS

录

•病例介绍

•护理计划与实施

•护理效果评估

•护理体会与建议

•参考文献

01

病例介绍

患者基本信息

患者姓名：

张三

年龄：65岁性别：男

籍贯：北京职业：退休

民族：汉族

市职工

病情概述

0103

主诉02体征04

病史实验室检查

咳嗽、咳痰伴气喘10余年，加体温37.8℃，脉搏90次/分，呼

重1周。吸20次/分，血压

患者10余年前开始出现咳嗽130/80mmHg。口唇发绀，桶血常规示白细胞计数增高。

咳痰伴气喘，每年冬季加重，状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼

曾诊断为慢性阻塞性肺疾病。1吸音低，可闻及干啰音和少量湿

周前因受凉后出现咳嗽、咳痰啰音。

加重，伴有发热、气喘，体温

最高达38.5℃。

治疗方案

药物治疗

给予抗感染、平喘、止咳化痰等药物对症治疗。

氧疗

给予低流量吸氧。

康复治疗

指导患者进行呼吸功能锻炼和家庭氧疗。

01

护理计划与实施

基础护理

010203

病情观察饮食护理休息与活动

密切观察患者的生命体征、根据患者的病情和营养需合理安排患者的休息与活

病情变化和自身认知情况，求，制定合理的饮食计划，动时间，协助患者进行适

及时记录并报告医生。保证营养摄入。当的运动和康复训练。

特殊护理需求

心理护理疼痛护理并发症预

关注患者的心理状态，提评估患者的疼痛程度，采针对患者的病情和护理情

供心理支持和疏导，帮助取有效的疼痛缓解措施，况，制定并发症预防措施，

患者建立积极的心态。如药物治疗、物理治疗等。如预防压疮、肺部感染等。