肿瘤科患者肺穿刺活检术I级事件根因分析.pptx

肿瘤科患者死亡事件根因分析（系统追踪）第一部分资料收集与分析2023年9月21日患者I级事件分析。患者因“胆囊癌肺转移10余天。”入院?。患者?既往有血吸虫肝硬化病史多年，未正规治疗；有髋关节置换术病史；无冠心病，高血压，无肝炎、肺结核等病史。1、现病史：患者于2023.09.06因血吸虫肝硬化在区第二人民医院就诊，2023.09.06胸部+全腹部CT：1、胸部CT平扫提示两肺多发结节考虑转移瘤可能，请结合PET/CT检查；2、肝叶比例失调，肝包膜下钙化灶；胆囊内乏血供病灶，请结合其他检查；胰腺萎缩；双肾盂输尿管开口处扩张（左侧为重）；3、左髋关节置换术后改变；脊柱侧弯；T8-10、12、L1椎体变扁，请结合病史必要时MRI检查。在区第二人民医院诊断为：胆囊癌肺转移，予以护肝等对症支持治疗后好转（具体不详）。于2023.09.8在我院门诊予以伦伐替尼4mg，qd；3天前患者自觉上腹部不适，伴有人软、乏力、纳差，畏寒、寒战、低热、进行性消瘦等不适，今来我院继续治疗，拟“胆囊癌肺转移”收入我我科；发病以来，患者神志清楚，精神欠佳，饮食减少，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重明显减轻。体格检查：桶状胸，肋间隙增宽；慢性肝病面容，消瘦体型。辅助检查：2023.09.06胸部+全腹部CT：1、胸部CT平扫提示两肺多发结节考虑转移瘤可能，请结合PET/CT检查；2、肝叶比例失调，肝包膜下钙化灶；胆囊内乏血供病灶，请结合其他检查；胰腺萎缩；双肾盂输尿管开口处扩张（左侧为重）；3、左髋关节置换术后改变；脊柱侧弯；T8-10、12、L1椎体变扁，请结合病史必要时MRI检查。入院后予以护肝，营养支持等治疗；2、患者进食差，予以葡萄糖营养支持，继续参麦增加免疫力，抗生素抗感染等治疗洛芬待因止痛治疗。于2023.09.21在CT引导下行经皮肺穿刺活检术。操作记录操作名称：CT引导下肺穿刺活检术操作时间：操作经过：进一步行病理活检，明确病灶性质，今日行CT引导下经皮肺穿刺活检术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表为示理解，同意并签字为证。操作结果和患者一般情况：完善血常规、心电图等必要检查，今日于CT放疗机房行CT引导下经皮肺穿刺活检术。病人呈去枕右侧卧位，测量病灶的最大直径，并在相当于病变的体表穿刺点区放置定位器后，行包括病灶上下层面在内的CT扫描，依据病灶位置选定穿刺点、进针方向、角度及深度，在穿刺点常规消毒，用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜，同轴定位针行经皮肺穿刺活检术，首先同轴定位针进入脏层胸膜，同同轴定位紧贴胸壁，每进针5mm再行CT扫描，确定部位及针尖位置，期间患者多次晃动身体，穿刺中患者未诉不适；但CT扫描发现患者有心包积液，立即请床旁急诊超声，提示有心包积液，立即停止肺穿刺术，告知家属病情，同时签署知情同意书，予以床旁超声引导下心包穿刺抽液术，抽出血性液体，患者出现恶心，呕吐，胸闷，冷汗等，继续予以心包抽液，抽出约150ml血性液体，患者症状稍改善，立即转回抢救室继续抢救。不良反应情况：术后出现心包出血。术后注意事项说明：术后予以吸氧，心电监护，急诊床旁超声行心包穿刺引流术。监测患者生命体征。抢救记录患者于11:07在放射治疗室扫描CT发现心包积液；立即予以急诊床旁超声，提示有心包积液，立即予以心包穿刺引流术，抽出血性心包积液，症状好转后立即转回病房继续抢救；予以吸氧，心电监护，测血压、血氧q15min，告病重。予以血凝酶、垂体后叶素止血，奥美拉唑护胃，胃复安止呕，地塞米松、山莨菪碱减少胸膜反应，同时持续引流心包积液预防心包填塞。11:54患者血压测不到，面色苍白，心音遥远，继续予以去甲肾上腺素升高血压，快速予以平衡液、生理盐水扩容，同时请ICU，普外科，心内科急会诊，考虑心包扎破引起持续心包出血，不能排除其他可能；患者心包仍有持续出血，予以去甲肾上腺素心包内注入止血治疗，再次予以垂体后叶素、血凝酶止血，急诊申请血浆改善凝血功能，预防DIC，红细胞悬液纠正贫血等治疗。患者心包仍持续引流出血性液体，经多个科会诊后，建议患者转上级医院心外科行手术治疗。原因分析，选定要因第二部分头脑风暴人机鱼骨图患者身躯佝偻，难以固定穿刺体位，穿刺客观条件差与患者及家属沟通操作风险不到位未制作体膜固定体位后穿刺病人转上级医院后抢救无效死亡未成立心脏或者心脏破裂手术应急预案小组无心脏修补手术能力（穿刺前）未多学科会诊环法柏拉图人员因素环境方面患者躯体佝偻，难以固定穿刺体位，穿刺客观条件差。人员因素未制作体膜固定体位后穿刺与患者及家属沟通操作风险不到位问题的根本原因分析（“U”阶段）对策方案选定第三部分加强员工对高难度穿刺培训。加强科室对医师病情变化判断，并有考核。穿刺前谨慎