第三次集体学习讲课内容.pptxVIP

第三次集体学习讲课内容20XX日期：X月X日

--CONTENTS控制图01散布图02根本原因分析法03医疗失效模式与效应分析04

第三次集体学习讲课内容0控制图1.定义控制图(controlchart)又称管制图，最早于1924年由美国人W.A.Shewhart在生产管理中采用，以判断生产过程是否处于稳定状态。控制图以平均值加减3倍标准差为理论依据，其中心线为平均值，上、下管制界限为平均数加减3倍标准差，以判断制程中是否有问题发生代表质量特效的值落在加减3倍标准差范围内的概率为99.73%，落在之外的概率仅0.27%，Shewhart博士研究结果显示其最能符合经济原则控制图可以直观地分析和判断是由于偶然原因还是由于系统性原因造成的质量波动，是检测处于稳定而又进行动态的控制的统计方法2.作用与运用

第三次集体学习讲课内容0(1)过程分析:即分析生产过程是否稳定。因此，应随机连续收集数据绘制控制图，观察数据点分布情况并判断生产过程状态(2)过程控制:即控制生产过程质量状态。因此，应定时抽样取得数据绘制控制图，发现并及时消除生产过程中的失调现象，预防不良产品的产生当控制图满足下列条件即可认为制程是在管制状态:多数之点子集中在中心线附近;少数之点子落在管制界限附近;点子分布呈随机状态，无任何规律可循;没有点子超出管制界限之外当有点子落在控制线外，应及时分析原因，改进质量控制图分为计量值控制图(单位)和计数值控制图(数值)，控制图所用数据均为计量资料，如图所示各科室质控得分控制图即是计量值控制图，可以从图中看出是否有科室医疗质量严重偏离整体水平

第三次集体学习讲课内容0图2-1-4所示文件书写缺陷个数控制图即是计数值控制图，可以从中看出是否有科室医疗文书缺陷数量严重偏离整体水平

第三次集体学习讲课内容0散布图1.定义散布图(scatterdiagrams)又叫相关图，将两个可能相关的变量数据用点画在坐标图上，即以X轴(横轴)代表一个变量的值，Y轴(垂直轴)代表另一个变量的值，用来研究二个连续变量间可能的相互关系的图这些成对的数据可能是特征-原因特征-特征原因-原因的关系，需仔细分析两变量之间的相关关系

第三次集体学习讲课内容02.作用散布图不一定能证明二者间的因果关系，但可以知道二个变量是否有关联存在，以及关联的强度图2-1-6显示了就诊量与投诉例数的相关关系1.释义为了准确地描述x、y的相关和密切程度，我们引入一个统计量来量化它，这就是样本相关系数r。相关系数r的具体数学推导公式在此不做描述，对于实际工作中的应用，关键是要理解相关系数的含义

第三次集体学习讲课内容0根本原因分析法1.定义根因分析法(rootcauseanalysis,RCA)，是一种基于系统、团体及回溯性的不良事件分析法，也是一种结构化问题处理方法，能够逐一找到问题发生的根本原因并解决，而不只单纯关注问题表面其核心为确认造成不良事件的根本的归因，进行系统和流程的探讨，再造流程或设计新系统新流程

第三次集体学习讲课内容0其目标为挖掘:发生了什么事情?事情为什么会进行到这个地步?如何预防再发生类似的事件?2.作用RCA具有以下优势:①改善针对单一事件治标不治本的现状;②寻找作业流程或系统设计的风险和缺点;③了解组织缺乏的数据，构建完整数据库;④可供组织间分享和同业间参考3.RCA运用时机

第三次集体学习讲课内容0(1)严重度矩阵:并不是每一例不良事件都需要进行根本原因分析，在医疗行业中我们可以通过严重度矩阵(表2-2-1)来进行判定，结合不良事件发生的频率和严重度进行评级，对那些评级为1~2级的不良事件应进行根本原因分析，以改进系统及流程(2)不良事件后果判定

第三次集体学习讲课内容0不良事件后果可分为死亡、极重、重度、中度、轻度和无伤害6个级别1)死亡:因非疾病因素死亡，如血管内气体栓塞致死、院内自杀、用药错误致死、产妇死亡等2)极重度:手术部位或患者身份错误、手术异物遗留需手术取出、输血所致溶血反应、生产导致严重后遗症、新生儿丢失或抱错新生儿等3)重度:因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况:医疗意外所致毁容、心智障碍患者走失等

第三次集体学习讲课内容04)中度:因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况:不良事件导致住院时间延长或需后续手术处置等5)轻度:因非疾病因素导致医疗照护增加，如再评估或诊断、额外的医疗处置、转移至其他医疗机构等6)无伤害:虽然发生了不良事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护1.RCA的执行程序

第三次集体学习讲课内容0根因分析通常包括4个阶段，即事件还原、原因确认、对策拟订、执行及督查(1)第一阶段(what):调查事件、问题确认1)步骤1:组织RCA小组。应纳入相关流程一线人员，但应慎重考虑是否纳入不良事件最直接