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四逆散临床应用及探索

四逆散是《伤寒论》中记载的经方，后世在此基础上又创立了许多名方，其临床应用范围逐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证，该方的功效、组方等方面，后世医家在认识上的分歧颇大，见仁见智，各执一端。笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理，对临床实践中的应用做以回顾，对现代实验研究做以总结，以期对四逆散方证能有个全面的了解，为今后的研究打下基础、拓宽思路。

1??四逆散方证理论研究

1.1??四逆散方证的来源

《伤寒论》（宋本）原文第318条：少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡

芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

1.2??四逆散方证的研究

1.2.1四逆散证的六经病位

病在少阴：钱潢云：“此所谓少阴病者，即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴：“四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。

病在厥阴：沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方，后人不识其旨，湮没已久，今表出之”。《伤寒论选读》（四版教材）将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。

病在少阳：近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证，绝非少阴”。《医方发挥》引《伤寒杂病论义疏》观点：“少阳病气上逆，今胁下痛甚则呕逆，此肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。

1.2.2四逆散证的病因病机

热邪为患：成无己云：“伤寒邪在三阳，则手足

等认为：“少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。……本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。……若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢逆冷之证”。《伤寒学》（新世纪教材）谓本方病机为阳气内郁，气机不畅。刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结，饮邪欲动所致。一些医家进而阐述了导致“阳气内郁”的各种原因：刘渡舟等认为“结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散调达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效”。邢锡波认为“凡阳气内郁，四肢厥冷证，临床体会其原因，可能分为两种。一为暴怒之后气机壅闭出现手足厥冷；一为内中郁热，使阴液暗耗，以致气血郁滞，循环不畅，而发生四肢厥逆。这与阴寒厥逆完全相反”。李克绍认为是“阳被湿郁”，李心机也认为“其基本病机是阴遏阳郁，阳气被阴寒水湿所阻”。《伤寒论译释》、《伤寒论选读》（四版教材）均认为其病机“乃肝气郁结，气机不利，阳郁于里”。《伤寒论讲义》（五版教材）、《伤寒论选读》（六版教材）又认为属肝胃气滞，阳气内郁所致。

脾胃不和：张路玉谓“此证虽属少阴，而实脾胃不和，故而清阳之气不能通于四末”。认为在病机上又涉及到脾胃。

阳虚寒盛：舒远弛：“观其腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒证也”。

1.2.3四逆散证的主症

关于四逆散的主要症状，原文318条中明确提出的症状只有“四逆”，其余均是或然症状。尤在泾云：“四逆者，因其所治之病而命之名耳”。高学山也认为“此条重在四逆一症”。喻嘉言赞同方有执的观点，明确提出“然虽四逆而不至于厥，其热未深，故主此方为和解”，认为本证之“四逆”未至“厥”的程度。柯琴更有所阐发：“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有缺文。今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目”。今人张胜忠认为四逆散乃为病久正虚邪陷之下利腹痛而设。

1.3??四逆散的功效

成无己谓“四逆散以散传阴之热也”。柯琴云“合而为散，散其实热也”。尤在泾曰：“少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。”以其“辅正逐邪，和解表里”而为运转枢机之剂。今人李宇航亦认为四逆散治从开阖以运枢机，并且认为四逆散在《伤寒论》中，与小柴胡汤相对应，实为运转枢机的另一大手法。即小柴胡汤为运转三阳枢机之主方，四逆散为运转三阴枢机之主方，两者相辅相成，对照发明。年莉认为四逆散与小柴胡汤相类似，体现了和解法的治疗原则。李中梓曰：“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。”《医宗金鉴》承袭其说，谓“此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也”。而汪琥却谓四逆散“虽云治少阴，实阳明、少阳药也”。张卿子则认为本方“中发阳气，走散阴寒，温经暖肌”。刘渡舟等谓四逆散“疏