护理质控护理文书的书写及整改措施.pdf

护理质控是通过对护理工作全过程的监控、评估、分析和改进，

全面提高护理服务的质量和水平，为患者提供安全、有效、人

性化的护理服务。护理质控工作中，护理文书是重要的工作内

容，书写规范、真实、准确的护理文书能够提高护理工作的服

务质量，保证患者权益，减少医疗纠纷，是护理质控工作的重

要环节。本文将从护理文书书写规范、常见问题及整改措施等

方面进行探讨，力图帮助护士们做好护理质控工作。

一、护理文书的书写规范

1、书写要求

（1）书写内容要真实、准确。护士要认真记录患者病情变化、

护理措施的执行情况、护理效果等，不得捏造、篡改文书内容。

（2）书写字迹要工整、清晰。护理文书中包括病历、护理记

录单、交接班记录等，要求护士字迹工整、清晰，小写字母不

能连笔，不得使用缩写、代号、密码等符号。

（3）书写内容要规范、完整。护理文书内容要规范、完整，

不得缺漏信息或遗漏记录。

2、书写格式

（1）文书信息齐全。护理文书上应包含完整的患者姓名、床

位号、住院号、日期、时间等基本信息。

2）依据统一格式编写。护理文书要按照医院护理部门统一

制定的格式进行编写，遵循先行后记”的原则，不得混淆记录

时间、事件先后顺序等。

（3）条理清晰、易于阅读。护理文书内容要条理清晰、逻辑

性强，记录时要考虑时间、人物的关系，避免重复、冗长，便

于审查、管理和阅读。

二、常见问题及整改措施

1、护理记录缺失

护理记录是患者护理的重要证据，记录不全或遗漏会给医疗服

务产生负面的影响，甚至可能引起医疗纠纷。因此，护士在做

好患者护理的同时，还必须掌握护理记录方法，及时、准确地

记录患者的各项情况。

整改措施：

（1）加强培训，提高护理记录意识。护士在岗前培训和日常

培训时，应特别强调护理记录的重要性和方法，增强护理记录

责任心和自觉性，减少患者护理记录缺失。

（2）采用科学化管理方式开展护理质控。通过科学化管理方

式，通过护理工作日志、病历，以及其他对患者护理发生影响

的相关材料，形成良好的护理记录，减少护理记录缺失。

护理记录信息不真实往往会误导医疗决策，影响患者的治疗效

果和医疗服务质量。

整改措施：

（1）严格执行护理记录规定，不得假报、隐瞒信息。严格执

行护理记录规定，记录时要准确、真实地反映患者病情、护理

措施的执行情况和护理效果。

（2）完善患者信息查询系统，确保信息真实可靠。采用科学

化管理方式、完善患者信息查询系统，通过护理工作日志、患

者信息管理系统，对患者信息进行管理，确保信息真实可靠。

3、护理记录内容不规范

护理记录内容不规范，不仅会影响医护服务质量，也会显著影

响护士的工作效率和工作积极性。

整改措施：

（1）明确护理记录规范，强化培训。医院应制定完善的护理

记录规范和操作规程，护士应进行相关的培训和考核，提高护

理记录规范意识和能力。

（2）加强管理，完善护理记录管理制度。医院应制定完善的

护理记录管理制度，建立负责护理记录管理的医院护理管理部

确。

三、结论

护理质控是提高医疗服务质量、保障患者权益的重要手段和路

径，护理文书是护理质控工作的核心内容，是护理服务质量评

价的重要依据。通过加强护理文书书写规范、做好常见问题的

整改措施，提高护士的护理记录能力、规范性和真实性，不断

完善护理质控工作，提高医疗服务质量。