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《病案管理质量的控制标准》

病案室是专业科室,属于医疗业务副院长直接领导。不同医院的

病案部门的设置不同,其业务涵括:挂号、建立门诊病案、病案供应、

整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘

贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。根据不同医院的病案室设置,

管理质量的控制点不同,下列为一些主要项目的参考标准:

1.病案管理系统与制度

(1)有严格的病案管理制度,如病案借阅制度、安全防火制度

等。(2)有岗位责任制度(工作描述)。(3)病案集中统一管理或卫

星型管理。(4)一号病案编号系统。(5)有病人姓名索引系统。(6)

有住院病案首页管理系统。(7)有病案示踪管理系统。

2.挂号室

(1)挂号准确率。≥90%。

(2)挂号信息(挂号证)传出时间≤10分钟。

3.门诊病案

(1)门诊病案在架率(或者可以说明去向)。100%。(2)门诊

病案传送时间≤30分钟。(3)门诊病案送出错误率≤0.3%。

(4)门诊病案当日回收率95%(因故不能回收的病案应能知道

去向)。

(5)门诊病案归档正确率100%。

(6)门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%(医师写错号、错

名且不能当即查明的应限制在≤1%)。(7)门诊化验检查报告粘贴准

确率100%。(8)门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%(9)门诊病案

借阅归还率:100%。

(10)门诊病人姓名索引准确率(建立、归档、入机):100%4.

住院病案

(1)出院病案24小时回收率≥90%,48小时回收率100%。(2)

出院病案排序正确率≥95%。

(3)出院化验报告检查单正确粘贴率100%。(4)出院病案装订

正确率:100%。(5)出院病案归档正确率:100%。(6)疾病分类编

码正确率:≥90%。(7)手术操作编码正确率:≥90%。

5.统计

(1)出入院报表24小时回收率:100%。(2)病案统计工作计

算机应用率:100%。(3)各类医学统计报表准确率:100%。

病案内容质量控制

(一)病案内容质量控目的基本点1.首页及表格记录的填写部分

(1)书写字迹潦草。(2)记录有不正确的涂改。

(3)首页及其他记录表格有漏填项目。(4)病人姓名填写无法

辨认。(5)性别填写有误。

(6)首页病人家庭地址填写不详细。(7)首页无联系人及联系

方式。

(8)首页或其它表格记录中有任何漏填项目。

(9)首页或其他表格记录中有任何一项填写不全或填写错误。

(10)续页无页码、无病人姓名、无病案号。(11)入、出院诊断填

写不全。(12)入、出院诊断填写错误。(13)出院次要诊断中有重要

遗漏。(14)出院主要诊断选择错误。(15)手术、操作名称错填。(16)

手术、操作名称填写不全。

(17)未按icd-10的标准正确分类,编码有误。(18)无主治医

师签字或由住院医师代签。(19)无副主任以上医师签字。(20)药物

过敏未填或填写错误。(21)1b6ag填写错误。(22)hcv-ab填写错误。

(23)hiv-ab填写错误。(24)血型填写错误。(25)输血反应填写错

误。(26)输血品种填写错误。

(27)抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。(28)随诊、

随诊期限未填或未按实际情况填写。(29)麻醉方式、切口愈合填写

错误或未填。(30)诊断符合情况未按实际情况填写。(31)转科未填、

出院科别不准确。(32)缺疫情报告记录。

(二)入院记录部分(33)缺入院记录。

(34)由实习医师代住院医师书写入院记录。(35)主诉描述错

误或欠准确。(36)病史描述不清。

(37)与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、月经史、家

族史、婴幼儿喂养史和生长发育史记录有重要缺欠。

(38)查体记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的

阴性体征记录,专科检查记录内容有缺欠。(39)辅助检查未记录或

记录不完全或抄写不准确。(40)缺入院诊断或入院诊断写错或不完

整。(41)入院记录书写格式不符合规范。(42)第一

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