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产前筛查技术申请资料汇编

表1母婴保健技术服务执业许可申请表

申请单位

地址

机构类别非营利性医疗保健机构

所有制形式全民所有制

申请技术服务项目

遗传病诊断√

产前诊断

婚前医学检查

助产技术

结扎手术

终止妊娠手术

产前筛查技术√

提交文件目录：

（1）《医疗机构执业许可证》（妇产科诊疗科目）副本复印件；

（2）《母婴保健技术服务执业许可证》（助产技术服务）副本及复印件；

（3）开展产前筛查技术服务许可的申请表；

（4）开展产前筛查技术服务执业许可的申请登记书；

（5）产前筛查技术服务可行性报告；

（6）开展产前筛查技术服务的条件包括组织结构、人员、设备、业务用房、技术水平；

（7）与产前诊断技术服务机构签订的工作协议及相关规章制度等资料。

申请单位（章）

2012年7月10

表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位宜城市妇幼保健院（章）

法定代表人孙元勤（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

3079444206233526051

机构性质

非营利性医疗机构

申请日期2012年7月10日

批准文号字()第号

中华人民共和国卫生部制

医疗保健机构简况

机构名称宜城市妇幼保健院

机构评审批准等级二级乙等

登记号(医疗机构代码)

所有制形式(1)全民√(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(1)

隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属

关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属

(8)村属(9)其他(5)

主管单位名称宜城市卫生局

服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员(1)

机构地址湖北省宜城市鄢城办事处襄沙大道18号

电话

传真

邮政编码□□□□□

法定代表人

姓名性别□男√□女

主要负责人

姓名性别□男√□女

出生年月专业中医

出生年月专业临床医学

职务院长职称主任医师

职务副院长职称主治医师

最高学历大学本科

最高学历大学专科

服务方式□设区母婴保健□门诊√□住院√□家庭病床□巡诊□其他

床位数

备注

人员情况

职工总数180其中卫生技术人员数143行政后勤人员数37

妇女

保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

0

2

8

8

0

9

儿童

保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

0

0

4

8

11

婚检

专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

女0男0

女0男0

女1男0

女0男0

女0男0

0

妇产科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

助产士

0

0

2

3

5

儿科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

0

0

5

2

0

0

遗传

科室

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

0

0

0

0

0

0

泌尿

专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

0

0

0

0

0

0

检验科

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验员

0

0

3

2

5

医技

科室

主任医师

副主任医师

主管技师

技师

技术员

0

0

2

7

0

0

护理员专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

0

0

5

7

41

0

母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检查设备

有

（数）

产前诊断、遗传病诊断设备

有

（数）

设

备

项

目

名

称

(1)妇科检查台、检查床

有

(1)B型超声诊断仪