小儿腹痛临床诊疗思路.ppt

第31页,共57页，2024年2月25日，星期天2小儿腹痛的诊断思路

当一个患儿以腹痛为主诉来就诊时，医生要根据患儿的年龄、性别、现病史和既往史、体格检查、实验室检查及辅助检查的结果综合进行分析，可以从以下几个方面判断腹痛病因。第32页,共57页，2024年2月25日，星期天第33页,共57页，2024年2月25日，星期天2．1区分腹痛是急性的，还是慢性的。急性腹痛首先要排除外科急腹症，如腹腔脏器的发炎、穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、出血等。第34页,共57页，2024年2月25日，星期天2．2区分腹痛是腹内疾病，还是腹外疾病，最常见的腹外疾病有：①呼吸系统疾病(上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎)；②心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)；③变态反应性疾病(过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿)；④神经系统疾病(肋间神经痛、腹型癫痫)；⑤代谢性疾病(糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、卟啉病)；⑥传染病(伤寒、流行性脑脊髓膜炎)，以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤。第35页,共57页，2024年2月25日，星期天2．3区分腹痛是内科性的，还是外科性的。可根据不同的症候群考虑不同的外科疾病。婴幼儿肠梗阻多见于:①肠套叠；②嵌顿性腹股沟斜疝；③粘连性肠梗阻；④肠旋转不良；⑤暂时未明确诊断者，应严密观察病情变化，反复的体格检查及必要的辅助检查，随时掌握病情进展，是非常重要的。第36页,共57页，2024年2月25日，星期天一般腹痛的部位与病变的部位相一致：①局限性腹痛应考虑病变在投影一致的器官，如右上腹痛常见胆道蛔虫症、胆囊炎、肝炎；②胸膜病变或大叶性肺炎的病变不在腹部，但通过神经反射，疼痛反应在病变的上腹部；③上腹部或脐周疼痛见于消化性溃疡及胃炎；④胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；⑤右下腹痛则以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大；第37页,共57页，2024年2月25日，星期天⑥左下腹痛有便秘、乙状结肠疾病、直肠病变或菌痢的可能性；⑦脐周围疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎、肠痉挛为多见，但有时腹痛位置不固定；⑧下腹痛多见于膀胱炎；⑨全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎；⑩沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。第38页,共57页，2024年2月25日，星期天但有的疾病起病时其疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、上腹痛，6～12小时后转移局限于右下腹痛。肠套叠、肿瘤、肠扭转疼痛位置因病变部位而比较固定。第39页,共57页，2024年2月25日，星期天注意有无腹胀、肠型、肠蠕动波和呼吸运动的变化：①若腹部呼吸运动受限提示腹膜炎；②明显肠型或蠕动波及腹胀，提示有肠道梗阻可能。肠鸣音减少或消失提示肠麻痹。肠鸣音亢进、气过水声、金属音则常表示有肠蠕动增强或肠梗阻的存在。叩之鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能；③肝浊音区消失是穿孔的表现；④移动性浊音应考虑腹腔内有液体，是腹腔脏器破裂、出血、穿孔的指征。第40页,共57页，2024年2月25日，星期天腹部触诊检查时让患儿平卧，充分暴露检查部位，同时避免患儿受惊受凉。第41页,共57页，2024年2月25日，星期天保证检查的准确性，应注意以下几点：①幼婴可利用玩具或由母亲抱着吸奶，医生从侧面或背面以温暖的手触摸患儿腹部，动作轻柔缓慢；②年长儿力求自己用1个手指，指明疼痛部位或范围；③不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；④检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，反复比较各部位的反应，出压痛及肌紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。第42页,共57页，2024年2月25日，星期天应强调3层(轻、中、重)检查法，检查时要观察患儿面部表情、局部拒按、哭叫的程度：①若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症；②若阑尾炎，右下腹有明显压痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器有穿孔；③肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物；④蛔虫性肠梗阻，常有腹痛缓解时，于脐周触及不规则的条索状物；⑤急性肠系膜淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋巴结；⑥先天性肥大性幽门狭窄，可于肋下缘与右腹直肌间触及橄榄样肿块。第43页,共57页，2024年2月25日，星期天直肠指检为体检之最后必行步骤,注意:直肠内有无压痛、肿块、粪块;指套有无粘附血液、粘液及脓液,特别对消化道出血(如肠套叠、肠重复畸形及出血性坏死性肠炎)有重要意义。个别病例应行直肠、腹部双合诊。第44页,共57页，202