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护理管理Huliguanli《中国医学创新》第12卷第26期(总第344J~tJ)2015年9月
失效模式与效应分析及“5E伤害预防策略
在住院患者预防跌倒管理中的应用研究
刘璐①康凤英②薛宁宁①呼亚丽①
【摘要】目的：探讨有效降低住院患者跌倒风险因素的方法。方法：按照失效模式与效应分析(FMEA)
的方法，分析预防跌倒管理流程、失效模式／潜在风险原因及风险危急值，针对分析结果改善预防跌倒管理流
程，并进行跌倒预防质量控制。结果：实施干预措施和改进流程后，6项关键失效模式的RPN值均较实施前下
降，差异均有统计学意义(PO．05)；且实施后高风险患者跌倒发生率为0．57％(4／696)，明显低于实施前的
3．41％(10／293)，差异有统计学意义(=9．956，P=O．002)。结论：结合FMEA和“5E”伤害预防策略改进的
跌倒预防管理流程的实施有助于降低住院患者跌倒风险，为解决风险因素、有效降低跌倒发生率提供管理借鉴。
【关键词】失效模式与效应分析；“5E”伤害预防策略；住院患者；跌倒
ApplicationResearchofFailureModeandEffectAnalysisandthe5‘‘E”InjuryPreventionStrategiesin
HospitalizedPatientsPreventionManagement／LIULu，KANGFeng-ying，XUENing-ning，eta1．／／Medical
InnovationofChina．2015。12(26)：084—088
【Abstract】Objective：Toinvestigatetheeffectivemethodsofreducingtheriskfactorsoffallsinhospitalized
patients．Method：Accordingtofailuremodeandeffectanalysis(FMEA)method，themanagementprocessof
fallprevention，failuremode／thereasonsofpotentialriskandriskprioritynumberwereanalyzed，ontheanalysis
results，thefallspreventionmanagementprocesswereimproved，andthequalitycontroloffallpreventionwas
adopted．Result：Aftertheimplementationofinterventionmeasuresandimprovetheprocess，theRPNvalueofsixfailure
modeweredecreasedcomparedwithbeforetheimplementation，thedifferenceswerestatisticallysignificant(P0．05)，
andaftertheimplementation，theincidenceoffallsinhigh-riskpatientswas0．57％(4／696)，whichwassignificantly
lowerthan3．41％(10／293)beforetheimplementation，thedifferencewasstatisticallysignificant(X2=9．956，
P=O．002)．Conclusion：Thefallpreventionmanagementprocesswhichisimprovedbythecombinationof“5E”injury
preventionstrategiesandFMEAishelpfultoreducetheriskoffallsamongtheinpatients，aswellasprovidingexperience
foraddressingtheriskfactorsandreducingtheprobabilityoffails．
【Keywords】Failuremodeandeffectnaalysis；“5E”injurypreventionstrategies；Hospitalizedpatients；Fall
First-author’Saddress：NursingCollegeofShanxiMedicalUniversity，T~yuan030001，China
doi：10．3969／j．
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