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题目:Morse跌倒风险评估管理规范

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题目：Morse跌倒风险评估管理规范

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审查日期：修改日期：

批准人：蔡文智

Morse跌倒风险评估管理规范

一、目的

Morse跌倒风险评估应用于评估患者的跌倒风险，通过风险评估使护士了解患者的跌倒风险状态，以做好高危患者的预防与护理降低跌倒发生率，为医护人员采取恰当的防跌倒措施提供依据。

适用范围

年龄14岁的住院患者

评估时机

(一)首次评估

患者入院或转入时均应进行跌倒风险评估。首次评分值记录在《入院护理评估单》上，总分≥45分的高危患者或者单项危险因数其中有一项阳性需要建立《Morse跌倒风险评估单》。

(二)持续评估

跌倒风险评估总分≥45分的高危患者，每天评估一次；患者发生跌倒后、术后三天内、评估项目发生变化或口服了会导致跌倒的药物时需要评估并记录在《跌倒风险评估单》上。

患者出院时评估分值记录在《出院评估单》上。

四、风险分级

总分0分无风险；﹤25分为轻度危险；25～44分为中度风险；≥45分为高危患者。

评估内容

Morse跌倒评估评估的项目

1.

近期3个月内有跌倒史

0

否

25

是

2.

超过一个医学诊断

0

否

15

是

3

使用辅助用具

没有需要/完全卧床/护士扶助

0

是

拐仗/手仗/助行器

15

是

依扶家具

30

是

4.

患者接受

静脉输液/留置静脉导管

0

否

20

是

5

患者步态

正常/卧床休息/轮椅代步

0

是

软弱及不稳定

10

是

失调及不平衡

20

是

6

精神状态

正确评估自己的能力

0

是

高估或忘记限制

15

是

2.单项危险因素

2.1易导致跌倒特殊人群

口年龄≥70岁□妊娠≥28周

□年龄2岁及以下□性格偏执、不愿他人照顾

口其他

2.2特殊疾病或症状（易致跌倒的疾病或者症状，患者本人入院诊断或者症状)内容如下：

□高血压□糖尿病□癫痫□重度贫血□重度心律失常□重症肌无力

□低血钾□其他

2.3特殊用药（7天内服用）内容如下

□麻醉药□镇静/安眠/镇痛药□降压药□降糖药□抗癫痫药

□精神药□抗过敏药□其他

六、跌倒的预防

入院时对所有患者及家属进行预防跌倒知识教育，做好防范措施预防跌倒发生。对跌倒风险评估总分≥45分者，佩戴XXXX？手腕带进行识别，在患者床头张贴“预防跌倒”或“高危跌倒”等提示，每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施，将患者列入交接班重点，班班交接。同时，对患者及家属进行相关教育和指导。根据患者实际选择必要的护理措施，并在相对应的方框内划“√”，具体措施的频度根据病情制定。

提高防范意识

树立跌倒高危标志，列入交班内容

教病人如何使用呼叫铃，尽快使病人熟悉病房的环境

告知病人体位转移或行走时寻找护士的帮助

指导病人勿跨越床栏及从床尾下床

指导患者及家属预防跌倒的方法和注意事项

满足需求

呼叫铃及患者需要的日常用品放置病人可触及的位置

当病人有需求时协助病人入厕或及时给予便器

助行器的使用

指导和教会病人助行器正确的使用方法

尽量让病人使用惯用的助行器

平车、轮椅及

床的使用

及时锁上病床及轮椅的轮轴

为方便患者上下床，病床调至合适的高度

转运或外出检查病人的轮椅及平车需加安全带或护栏

约束的使用

为有需要的病人上肢体约束和护栏

告知病人坐轮椅时上安全带

穿着指导

指导病人穿合适的衣物，以免绊倒

指导病人穿防滑鞋

药物反应

评估病人现用药物的副作用并及时告知病人

环境

足够的照明，地面干爽，行人道通畅，没有障碍物。

其他措施