杂物电梯定期检验自检报告.doc

杂物电梯定期检验自检报告

〔参考模板〕

设备注册代码

使用单位名称

设备安装地址

使用单位设备编号

维修保养单位

维修任人

检验人员

检验日期年月日

北京市东城区特种设备检测所制

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于杂物电梯的定期检验。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人〔须有授权书〕、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的工程应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；假设无此工程时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关工程应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备是否平安给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的工程可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；序号6.8⑵的工程，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气平安装置可以不检验；标有“★”的工程，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。

8、除条文序号2.7⑶、2.9、5.4、7.6、7.7外适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号2.7⑶、2.9、7.5⑵、7.6、7.7外适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号2.6、2.8、7.5⑵外适用于液压杂物电梯。

9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。

二、管理要求

1、本报告须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。

2、自检至少由2名具有“电梯平安管理”资格证书的人员进行。

3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯平安管理人员”作业证书的电梯平安管理人员签字确认。

4、检验机构是在维修保养单位自检合格的根底上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件〔盖有维修保养单位红章〕交给现场检验员，由检验机构备存。

三、检验现场条件

1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定；

2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；

3、检验现场〔主要指机房、井道、轿顶、底坑〕清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场〔例如层站门口〕放置说明正在进行检验的警示牌；

4、对井道进行了必要的封闭。

四、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规那么-杂物电梯》〔TSGT7006-2012〕

2、《电梯使用管理与维护保养规那么》〔TSGT5001-2009〕

五、声明

1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规那么-杂物电梯》〔TSGT7006-2012〕中电梯监督检验规定的工程与《电梯使用管理与维护保养规那么》〔TSGT5001-2009〕中电梯年度维保工程及其内容，其它情况未考虑。

2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，施工单位也应进行相应工程的检验、并应合格。

根本信息

设备名称

注册代码

使用单位

单位代码

平安管理人员

制造单位

产品编号

制造日期

使用地点

用户设备

编号

使用日期

维保单位

联系人

规格型号

额定载重量

kg

额定速度

m/s

油缸数量

油缸级数

顶升形式

层站门

层站门

开门方向

控制方式

轿厢尺寸

长宽高

平安钳型式

拖动方式

提升高度

m

顶层高度

m

底坑深度

m

曳引机型号

曳引绳数

根

曳引比

电动机型号

功率kW，转速r/min，电压V，电流A

控制屏型号

限速器型号

动作速度

m/s

节流阀型号

破裂阀型号

触发机构

型式

自查日期:

年月日

下次定期检验日期:

年月日

仪器设备选用

□万用表、□钳型电流表、□绝缘电阻仪、□转速表、□限速器测试仪、□钢丝绳探伤仪、□压力表

□其它

仪器检定、精度：□符合/□不符合仪器设备状态完好：□符合/□不符合

检验环境条件确认

□具备检验条件。□因不符合〔〕的原因，不具备检验条件。

需要说明的

问题

备注：

项类

工