专科医院糖尿病病历模板.docx

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专科医院糖尿病病历模板

一、病历首页

1.患者基本信息

（1）姓名：_______

（2）性别：_______

（3）年龄：_______

（4）民族：_______

（5）婚姻状况：_______

（6）职业：_______

（7）工作单位：_______

（8）住质：_______

（9）方式：_______

（10）就诊日期：_______

2.主诉

患者因_______就诊，病程_______。

3.现病史

（1）起病情况：起病时间、地点、诱因、病程、病情发展等。

（2）主要症状：口渴、多饮、多尿、体重减轻、视力模糊等。

（3）伴随症状：乏力、消瘦、易感染、伤口愈合困难等。

（4）诊疗经过：曾就诊医院、诊断、治疗情况等。

（5）既往史：高血压、冠心病、脑梗塞、肝炎、肺结核等。

（6）个人史：烟酒史、饮食习惯、运动情况等。

（7）家族史：糖尿病、高血压、冠心病等家族病史。

4.体格检查

（1）体温：_______℃

（2）脉搏：_______次/分

（3）呼吸：_______次/分

（4）血压：_______mmHg

（5）身高：_______cm

（6）体重：_______kg

（7）BMI：_______

（8）其他：皮肤、粘膜、淋巴结、心肺、腹部、四肢等。

5.辅助检查

（1）血糖：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等。

（2）血脂：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。

（3）肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等。

（4）肾功能：血尿素氮、血肌酐、尿酸等。

（5）尿液检查：尿糖、尿蛋白、尿酮体等。

（6）心电图：_______

（7）眼底检查：_______

6.诊断

（1）糖尿病：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病等。

（2）并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等。

二、治疗计划

1.药物治疗

（1）降糖药物：胰岛素、口服降糖药等。

（2）降压药物：ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等。

（3）调脂药物：他汀类、贝特类等。

（4）其他：抗血小板药物、抗感染药物等。

2.非药物治疗

（1）饮食管理：低糖、低脂、适量蛋白质、高纤维饮食等。

（2）运动疗法：有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等。

（3）血糖监测：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等。

（4）健康教育：糖尿病知识、饮食运动指导、并发症预防等。

3.治疗目标

（1）血糖控制：空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，糖化血红蛋白≤7.0%。

（2）血压控制：≤140/90mmHg（有蛋白尿者≤130/80mmHg）。

（3）血脂控制：总胆固醇≤4.5mmol/L，甘油三酯≤1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≤2.6mmol/L（有心血管疾病者≤1.8mmol/L）。

三、复诊记录

1.复诊日期：_______

2.症状变化：口渴、多饮、多尿、体重、视力等。

3.体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等。

4.辅助检查：血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿液检查等。

5.调整治疗计划：药物剂量、饮食运动方案等。

6.健康教育：饮食运动指导、并发症预防等。

四、转诊记录

1.转诊原因：病情加重、并发症、治疗效果不佳等。

2.转诊医院：_______

3.转诊科室：_______

4.转诊日期：_______

5.转诊医生：_______

6.转诊记录摘要：病情、治疗经过、转诊目的等。

五、病历总结

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住质、方式、就诊日期等。

2.主诉：起病情况、主要症状、病程等。

3.现病史：起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、既往史、个人史、家族史等。

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在专科医院糖尿病病历模板中，需要重点关注的细节是糖尿病的诊断和治疗计划。这两个部分是糖尿病管理的关键，涉及到患者的病情评估、治疗方案的选择和疗效的监测。

一、诊断

糖尿病的诊断应基于血糖水平和其他相关指标。根据世界卫生组织(WHO)的标准，糖尿病的诊断标准如下：

1.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dL)。

2.随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)，且伴有典型的糖尿病症状，如多饮、多尿、体重减轻等。

3.在口服葡萄糖耐量测试(OGTT)中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)。

在诊断时，如果患者的血糖水平符合上述任一标准，且次日再次确认，即可诊断为糖尿病。糖化血红蛋白(HbA1c)水平≥6.5%也可以用于糖尿病的诊断，但需注意不同检测方法可能有不同的切点值。

诊断时还应详细记录患者的病史、体格检查和辅助检查结果，以便全面评估患者的病情和并发症的风险。

二、治疗计划

糖尿