二尖瓣狭窄诊疗规范.docx

二尖瓣狭窄诊疗规范（手术科室）

【诊断标准】

1．症状多有风湿热病史如关节痛、低热、环形红斑、皮下结节，女性多见。表现为疲乏无力，咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀，严重者可表现为右心衰竭，可有血栓栓塞及房颤病史。

2．体征二尖瓣面容，叩诊心界扩大，触诊舒张期震颤，房颤者可有奇脉，听诊可有舒张中晚期递增型隆隆样杂音，当瓣膜严重病变时，杂音可呈递减性。有右心衰竭者可有胸腔积液及腹水、肝大及下肢水肿。

3．辅助检查

（1）X线片（心脏远达位）：可见左房扩大，肺动脉段突出，右室或右房增大，双心房影，食管受压、移位及肺淤血表现。钙化严重者可于X线片（心脏远达位）见瓣环钙化影。

（2）心电图二尖瓣型P波及房颤，右室肥厚、传导阻滞等。

（3）超声心动图二尖瓣叶增厚，回声增强，活动僵硬，瓣膜钙化，瓣膜交界处粘连，瓣口狭窄，跨二尖瓣口压差增大，流速加快。亦可行心导管检查。

【治疗原则】

1．术前准备有风湿活动者行抗风湿治疗，有心功能不全者行强心利尿等治疗，并注意抗血栓栓塞及抗心律失常治疗。凡大于50岁者，术前应力争行冠状动脉造影检查，以确定有无合并冠心病，以利手术的安全和疗效。

2．治疗方法

（1）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）。

（2）闭式二尖瓣扩张术。

（3）体外循环下心脏直视二尖瓣切开成形术。

（4）二尖瓣置换术。

3．手术适应证

（1）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）的适应证

①单纯的二尖瓣狭窄隔膜型或隔膜增厚型，指征与闭式扩张分离术基本相同。

②经超声证实无左房新鲜附壁血栓，近3个月内无动脉栓塞征者。

（2）闭式二尖瓣分离术的适应证

①年轻病人，病史短，心功能Ⅱ～Ⅲ级，听诊有开瓣音，窦性心律无栓塞史。瓣膜狭窄主要由交界融合引起，瓣叶活动度尚好，无明显钙化，左房无血栓者。

②某些情况如急性肺水肿、大量咯血、内科疗法无效，妊娠中期者。

（3）直视二尖瓣切开术的适应证

①病史较长，瓣膜交界处粘连，瓣膜增厚、轻度钙化、瓣下结构融合粘连，但无明显短缩，二尖瓣总体活动尚好，无或仅有轻微返流者。

②有长期房颤史，左房显著扩大，伴肺动脉高压与右心室肥厚劳损，特别是合并三尖瓣关闭不全，需做左房折叠及三尖瓣成形术者。

③左房血栓者。

（4）二尖瓣置换术的适应证

①病史长，年龄较大，二尖瓣叶及瓣下结构有严重病变者，不适作闭式扩张术或切除成形术者。

②闭式扩张或成形后再狭窄，交界区的瓣下结构成团块甚至钙化者。

③二尖瓣狭窄合并关闭不全，不能经成形术恢复者，或合并主动脉瓣狭窄或关闭不全者。

④换瓣后致感染性心内膜炎形成赘生物，穿孔及二尖瓣环硬化及老年性退行性病变者。

4．手术禁忌证

（1）经皮球囊二尖瓣成形术的禁忌证

①隔膜漏斗型或漏斗型狭窄。

②合并中度以上二尖瓣关闭不全。

③左房内有新鲜附壁血栓或近期内有动脉栓塞征。

④合并其他严重的瓣膜病变，如中度以上主动脉瓣反流。

⑤合并感染性心内膜炎或严重风湿活动者。

（2）闭式二尖瓣扩张术的禁忌证

①感染性心内膜炎。

②左房内血栓或栓塞或怀疑有血栓者。

③瓣膜有钙化者及风湿活动者。

（3）直视二尖瓣切开成形术的禁忌证

①感染性心内膜炎。

②风湿活动期。

③二尖瓣狭窄合并关闭不全以及轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全。

④妊娠妇女，不适合体外循环手术者。

（4）二尖瓣置换术的高危因素及相对禁忌证

①风湿性活动期，应在控制3～6个月后行择期手术。

②近期脑栓塞与脑血栓形成者。

③高危因素：左心室功能不全、心肌已高度纤维化及左室明显扩大，EF﹤0.4者，需慎重考虑；肺血管阻力极大且不可逆病变者，应慎重考虑。

5．手术要点

（1）直视成形术或瓣膜置换术：绝大多数经胸部正中切口，在体外循环心脏停跳下进行。目前已有通过微创小切口或心脏跳动下二尖瓣置换术。

（2）径路主要有三种切口，经房问沟切口适用于左心房扩大的病人；经右房房间隔径路，适用于左房小、右房大或须探查三尖瓣的病人；双房径路适用于左右房都小并伴有三尖瓣病变的病人。

（3）切除瓣膜，置换机械瓣或生物瓣。可以连续也可间断缝合。