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医院医生传染病登记表

就诊日期

患者姓名

性别

年龄

职业

现住地址

家长亲属姓名

发病日期

诊断日期

病名

报告人

报告时间

订正时间

初诊

复诊

身份证号码

备注

1、本登记表中的所有栏目均为必填工程;2、职业:请选择:幼托儿童(3-5岁)、散居儿童(0-2岁)、学生(大中小学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址:详细到乡村组门牌号。4、14岁以下患儿要填写家长姓名。

医院保健科传染病登记表

就诊日期

患者姓名

性别

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