- 1、本文档共1页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
病历号:
医疗美容医院
拔牙知情同意书
姓名
性别
年龄
诊断
手术名称
根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或者其监护人书面告知医疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的同意。现依法告知如下:
1、因为患牙存在以下问题,我在此请求并全权给医生,并在他指定的助手帮助下,于年月日对牙齿实施外科拔除术。
我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时,所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖(长度小于3毫米,根尖区无炎症)因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。
我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗(止痛,消炎等)
我已经被告知使用局部麻醉药物,并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应,医生认为我的手术应当延期或予以取消,我认为是有道理的,并表示同意。
我再次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议,并在出现任何可以情况时尽快通知医生。
手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项,并且,我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程,医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险(晕厥,麻药过敏,麻药中毒反应)和并发症(感染,根折,出血,牙槽骨骨折,疼痛和张口受限,皮下气肿)。
我在此允许医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片和X光片及完善口腔记录。我同意这些照片的所有权归就诊科室所有,如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究,教育或科学有益,我也准许手术医生在教学或撰写科学论文,书籍或演讲中使用这些照片。
对以上内容中的任何问题,我均进行了询问,我对所得到的回答感到满意。
我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。
就医者或其监护人声明:
本人已仔细阅读了告知书的全部内容,对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受手术。
就医者(监护人)签名:
年月日
医师签名:
年月日
本告知书一式两份,分别交医方和就医方保存。
医疗美容医院
您可能关注的文档
- 医疗机构医院 PCA镇痛随访单.docx
- 医疗机构医院病患手术前讨论.docx
- 医疗机构医院病患手术前小结.docx
- 医疗机构医院麻醉访视记录.docx
- 医疗机构医院麻醉前告知暨知情同意书.docx
- 医疗口腔美容烤瓷修复知情同意书.doc
- 医疗口腔美容冷光美白知情同意书.doc
- 医疗口腔美容牙齿激活美白注意事项.doc
- 医美皮肤美容产品可丽金全系列介绍.pdf
- 医美整形顾客案例肖像权使用协议.docx
- 2024年江西省寻乌县九上数学开学复习检测模拟试题【含答案】.doc
- 2024年江西省省宜春市袁州区数学九上开学学业水平测试模拟试题【含答案】.doc
- 《GB/T 44275.2-2024工业自动化系统与集成 开放技术字典及其在主数据中的应用 第2部分:术语》.pdf
- 中国国家标准 GB/T 44275.2-2024工业自动化系统与集成 开放技术字典及其在主数据中的应用 第2部分:术语.pdf
- GB/T 44285.1-2024卡及身份识别安全设备 通过移动设备进行身份管理的构件 第1部分:移动电子身份系统的通用系统架构.pdf
- 《GB/T 44285.1-2024卡及身份识别安全设备 通过移动设备进行身份管理的构件 第1部分:移动电子身份系统的通用系统架构》.pdf
- 中国国家标准 GB/T 44285.1-2024卡及身份识别安全设备 通过移动设备进行身份管理的构件 第1部分:移动电子身份系统的通用系统架构.pdf
- GB/T 44275.11-2024工业自动化系统与集成 开放技术字典及其在主数据中的应用 第11部分:术语制定指南.pdf
- 中国国家标准 GB/T 44275.11-2024工业自动化系统与集成 开放技术字典及其在主数据中的应用 第11部分:术语制定指南.pdf
- 《GB/T 44275.11-2024工业自动化系统与集成 开放技术字典及其在主数据中的应用 第11部分:术语制定指南》.pdf
文档评论(0)