医疗口腔美容冷光美白知情同意书.doc

病历号：

医疗美容医院

冷光美白知情同意书

姓名

性别

年龄

诊断

手术名称

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或者其监护人书面告知医疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的同意。现依法告知如下：

请回答下列问题：

您的眼睛对各种光源敏感吗？○是○否

您的皮肤很容易被晒伤吗？○是○否

您现在怀孕吗？○是○否

请仔细阅读以下内容：

1、专业冷光牙齿美白适合人选

想改变牙齿颜色的人均可冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。根据牙齿

改变颜色的原因不同，医生都将为您制定合理、完整的治疗计划。

2、美白效果

专业冷光牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定的预测您的牙

齿能够美白到何种程度，黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比灰色和灰黑色牙的美白效果快又

好。因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，美白可能需要一次

以上的疗程。在咨询过程中，医生会向您展示从来病例美白前、后的照片，以增加您对牙齿美白治

疗效过的认知，医生也会根据您的牙齿状况来评估您的牙齿可能达到美白效果。如果您有任何疑问，

请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认，每位患者都应按医生提出的治疗建议完成牙齿

美白过程。

3、保养维护

在牙齿美白后的24—48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿

表面会重新形成保护膜。此外，美白效果也将因为您每天的饮食习惯而形成牙齿的再染色过程，再

染色的状况会因使用香烟、咖啡、茶、红酒和其他有色饮料的多少而定。这些状况可以自行在家以

自助式的牙齿美白保养品保养，使美白效果更加持久。

4、潜在的问题与风险

任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白极

少发生问题于危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题和风险，请

详细阅读一下信息，如果有任何疑问，请在签名之前和您的医生确认。

牙齿敏感：在牙齿美白疗程中，部分人士由于牙齿存在的隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉到轻

微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时有敏感现象，请在治疗前告知，我们会调整剂量和冷光照射时间，

以减轻您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸痛现象。针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程建议病人服用止痛药。在疗程中若您感到任何不舒服，请通知医生，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。牙齿美白后的轻微酸痛感通常在12到24小时就会自行消除。

b）牙龈和口腔组织不适：暂时性的灼热可能出现在疗程中，一般是因为口腔组织接触到美白剂，我们会为您涂抹牙龈保护剂，尽可能地不让这些情况发生，完全保护您的口腔组织。此外，为了达到最好的美白效果，我们将使用开口器撑开您的嘴唇，因此您可能感到轻微的不适，这类的不适在美白治疗结束后会消失。大部分病人在治疗过程中不会产生不适感，如果您的口腔有不舒服的感觉，请以温水漱口。

C）补牙、假牙、贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过这种美白方法改变颜色，漂白的结果和真牙颜色不同，我们将尽可能为您消除假牙上的斑点。所以修复过的牙齿、假牙、补牙填充物等，可能出现于漂白后的自然牙色不同，请在疗程进行前，和您的医生讨论。

就医者或其监护人声明：

本人已仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（监护人）签名：

年月日

医师签名：

年月日

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

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