杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查报告.doc

杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查报告

2018年6月16日，杨凌绿都生物科技有限公司（以下简称绿都生物）发生有限空间窒息中毒事故。一员工没有按照有限空间作业规定，在未进行作业审批、未采取任何防护措施的情况下进入密闭发酵罐内取发酵菌种时窒息中毒，随后该公司厂长、董事长、总经理等3人先后盲目进入罐内施救，相继窒息中毒。事故造成4人死亡，直接经济损失约490万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经杨凌示范区管委会批准，成立了杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由示范区经贸和安监局、公安局、质监局、总工会、监察室，杨陵区人民检察院组成，下设技术组、管理组、综合组，同时邀请杨陵区检察院派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、谈询取证、检测鉴定、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。现将有关情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年6月16日17时30分左右，绿都生物生产部工人王平国没有按照有限空间作业规定，在未进行作业审批、未采取任何防护措施的情况下进入发酵车间1#发酵罐内作业时（入口位于罐体顶部的二层操作平台），昏倒在罐体内。在场的生产厂长高恩宏发现后一边喊叫救人，一边进入罐内施救，后昏倒在罐体内。17时44分，听到发酵车间的呼救后，正在办公楼工作的公司董事长杨长锁、总经理杨轩和采购部刘瑞以及水溶肥车间员工吴圆会、李广印等赶到事发现场，当发现王平国、高恩宏等2人均已昏倒在罐体内底部的菌液（深约40厘米）中时，董事长杨长锁立即安排刘瑞去找梯子（下井工具），随后进入罐内施救昏倒。见此，在场的总经理杨轩情急之下又入罐施救也昏倒。

（二）应急处置情况

当日18时，接到报警的杨陵区消防中队和示范区医院救护人员到达事发现场，采取了启动排液泵将罐内菌液排出和启动空气压缩机向罐内补充空气等措施展开救援；18时21分，示范区消防支队特勤中队赶到事故现场增援；18时40分至19时，杨轩、杨长锁、高恩宏、王平国4名罐内被困人员先后被救出，经现场医务人员诊断，被困人员救出时均呼吸心跳骤停，随即转入示范区医院继续抢救。至当日23时30分，4名被救人员经抢救无效死亡。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

1.绿都公司生产部员工王平国安全意识缺失，违规、违章，冒险进入发酵罐内作业，导致吸入大量二氧化碳气体，中毒窒息死亡，是造成此次事故的直接原因。

2.生产厂长高恩宏、董事长杨长锁和总经理杨轩安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施的情况下，相继进入罐内盲目施救，致使3人死亡，导致事故后果扩大。

（二）间接原因

1.绿都公司安全生产主体责任落实不到位，管理人员安全意识淡薄，安全生产责任制不健全，危险作业管理制度、有限空间管理制度、作业票审批管理制度、风险分级管控和隐患排查治理管理制度、新员工三级教育培训等制度均未建立和落实，应急管理制度落实不到位，编制的应急预案缺失中毒窒息、进入有限空间作业方面的内容；没有进行风险评估，没有对预案进行评审备案和演练，生产现场缺乏安全警示标志和危害告知牌，无事故应急器材、应急装备和个人防护用品（具），企业以停产为由规避主管行业单位检查。操作工和救援人员未采取任何安全防护措施，冒险作业、盲目施救，导致事故后果扩大，是造成此次事故的主要原因。

2.杨陵区工信局是绿都公司的行业主管部门，安全生产监管职责落实不到位，对绿都公司以企业停产而规避检查的表象，没有深入生产现场进行认真核对和检查，是造成此次事故的原因之一。

3.杨陵区杨陵街道办事处落实安全生产属地监管责任不到位，未对绿都公司填报上交的《杨凌区有限空间作业基本情况检查表》深入现场核查，在配合杨陵区工信局进行的安全检查中，对绿都公司以企业停产而规避检查的表象，没有进行现场核对和认真检查，是造成此次事故的原因之一。

4.杨陵区人民政府对下属单位和企业监管力度不够，对杨陵区工信局、杨陵街道办监督管理不到位，是造成此次事故的原因之一。

（三）事故性质认定

经调查认定，绿都生物“6·16”有限空间窒息中毒事故是一起员工违章操作、企业盲目施救造成的较大生产安全责任事故。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

1.王平国，事发前为杨凌绿都生物科技有限公司生产部员工，安全意识缺失，违规、违章，冒险进入发酵罐内作业，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在