危重患者护理文书书写规范.ppt

总结3.提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。4.护士应掌握正确采集病史的方法。5.学习相关的法律法规。第31页,共32页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第32页,共32页，2024年2月25日，星期天关于危重患者护理文书书写规范目录1.护理文书书写现状2.安徽省护理文书书写规范出台背景3.危重患者护理文书书写，包括：书写内容；书写格式；书写说明；书写重点；书写真实客观、排除主观；书写总体要求4.总结第2页,共32页，2024年2月25日，星期天现状概述护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录意义病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平）教学科研的重要资料。第3页,共32页，2024年2月25日，星期天现状卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。第4页,共32页，2024年2月25日，星期天出台背景优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台安徽省护理文书书写规范（卫医秘〔2013〕448号）第5页,共32页，2024年2月25日，星期天第6页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护理记录单）。第7页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单1.书写内容及要求1.1内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。第8页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。第9页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。第10页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理结束时注明“下接**护理记录单”字样。1.6病危、病重患者每班至少记录一次，特级护理患者每小时至少记录一次。第11页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单2.格式第12页,共32页，2024年2月25日，星期天第13页,共32页，2024年2月25日，星期天第14页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单3.书写说明入量栏：（略）出量栏：（略）“病情变化在措施”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采用的治疗及护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状是否缓解、观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的出现、保持大便通畅的措施及心理护理是否到位等。第15页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口及引流情况等；抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；死亡患者应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定要和医疗记录一致）；第16页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单4.记录重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、健康指导4、执行医嘱（执行医嘱不作为核心内容）第17页,共32页，2024年2月25日，星期天危重患者护理记录单5.真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他医护人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常的检查结果、与病人目前