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班级学生月半心理晴雨表
心理委员
班级
第次汇报
汇报日期
年月日
班级人数
以下0代表状态极差，10代表状态极好。请根据班级状况在相应数字处打
总体心理状况
012345678910
学习状态
012345678910
人际状态
012345678910
情绪状态
012345678910
睡眠状态
012345678910
班级重大事件及需要关注的普遍心理问题描述
需要重点关注的学生
是（）否（）
关注原因（该学生具体表现）：
已采取的措施：
是否需要预约心理咨询服务及具体时间：
班主任批注
班主任对班级整体情况的确认、补充和建议等：
班主任签字：
这两周做的心理服务及感想，遇到的困难及希望得到的帮助等总结汇报
心理委员签字：
备注：
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