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感染性休克的循环评估

深圳市儿童医院PICU杨卫国何颜霞

感染性休克是微生物病原感染引起的有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧下降

所致急性循环功能衰竭综合征。它是PICU常见危重症。其治疗除针对病原微生物的抗感染

治疗外，循环功能支持至关重要。但对于不同的感染性休克患儿及同一患儿感染性休克的不

同阶段，其心输出量，血管张力及组织氧合等循环功能状况有明显差别，因而临床工作中，

正确评估循环功能状况是指导液体复苏，合理应用血管活性药物的基础。本文将目前临床常

用评估方法介绍如下。

1.临床表现评估：根据患儿临床表现评估循环功能状况是临床最常用，最便捷的方法。它

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主要包括两个方面的症状及体征：一方面是指循环系统的表现，如心率，血压及毛

细血管充盈时间等；另一方面指循环功能不良导致的终末器官低灌注的表现。

1.1循环系统表现：血压是评价循环功能重要指标，临床用来评价循环功能时应注意不同年

龄患儿低血压标准不同；休克早期由于血管收缩等机体代偿机制，血压可正常或稍高，

而血压降低通常提示重症或晚期感染性休克；此外感染性休克时收缩压下降常较舒张压

明显，因而脉压变小；心率及脉搏是评价循环功能另一个重要指标，休克患儿回心血量

减少，心率代偿性增快，此表现常出现在血压变化之前，同时由于每搏心输出量减少而

脉搏细数；毛细血管再充盈时间：正常为2s，休克时常延长。

1.2终末器官低灌注表现：意识改变：感染性休克患儿因脑灌注不足程度可表现激惹，烦吵，

淡漠，晚期因缺血缺氧导致脑水肿，可出现抽搐及昏迷；呼吸改变：感染性休克时患儿

代谢增高，缺血缺氧及代谢性酸中毒等导致呼吸深快，重症病例因缺血缺氧影响呼吸中

枢时则出现呼吸节律改变；尿量：休克导致患儿肾血流量减少，同时由于肾素－醛固酮

系统激活，肾潴钠保水能力增强，尿量通常减少（＜1ml/kg/h）；但感染性休克时，由于

感染病原产生毒素及肾缺血可致肾小管坏死，也表现尿量少，应注意区分。皮肤四肢循

环改变：感染性休克患儿多表现皮肤粘膜苍白，四肢厥冷，发绀明显，呈大理石花纹。

2.血流动力学监测：感染性休克时不同患儿及同一患儿疾病的不同阶段其容量状态，血管

阻力及心脏功能皆可能不同，血流动力学监测的目的是为了解患儿这几方面的情况，以

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明确病情，指导治疗。主要指标包括中心静脉压，平均动脉压，心输出量，心搏指

数，肺毛细血管嵌压及体循环阻力。

2.1中心静脉压（CVP）CVP是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。

正常值为：4~12cmHO。通过放置中心静脉导管测定，体循环血容量改变、右心室射血

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功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化；感染性休克时低CVP常提示血容量不

足，而CVP高则多为右心功能不全；临床工作中应注意胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP

测定结果，胸腔、腹腔内压增高时，即使存在有效循环血量不足，仍可表现CVP增高。

2.2平均动脉压（MAP）：MAP可通过血压计无创测定，亦可动脉穿刺置管进行测定。心排

量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响MAP，可用以下公

式表示：MAP＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。因而它是提示循环系统中各因素作

用结果的指标。维持一定的MAP是保障心脑等重要脏器血流灌注的关键，因而在感染性

休克治疗中必须维持一定的MAP水平，而这个目标是通过液体复苏，改善心功能及调节

血管张力等方法实现的。

2.3心输出量（CO）：CO是指心室每分钟排出的总血量，等于每搏量乘以心率，是反映心

泵功能的重要指标，可通过Swan-Ganz导管以温度稀释法、心阻抗血流图或超声多普勒

等法测定。主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响，其正常值依年龄不

同而改变，而单位体表面积的CO即心脏指数较稳定，为3.5～5.5L/min/m2