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住院协议书3篇

篇一：住院协议

甲方：玉田县中医医院内三科

乙方：患者家属姓名：年龄：与患者关系：甲乙双方经协商达成如

下协议：

1、甲方认真做好告知工作。

2、限于本科疾病的特殊性，乙方必须留陪护人1—2人，出现走失和摔

伤，烫伤等不可预见的情况，由乙方负责。

3、因患者住院押金不及时交纳，延误诊断和治疗所造成后果由乙方负

责。

4、住院期间绝对禁止离院，如擅自离院发生的一切后果由乙方负责。

5、无理取闹影响医院工作秩序，强令出院，后果由乙方负责。

家属签字＿＿＿＿＿＿＿＿

主管医师签字＿＿＿＿＿＿＿＿

年月日

篇二：住院协议(1)

甲方：淄博市医疗保险事业处

乙方：

为切实保障我市参保人员享受基本医疗服务，按照国家、省、市有关规

定，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市基本医疗保险政策、法规

以及相关部门制订的配套文件，共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策

的宣传工作，可随时向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违

规行为。

第二条甲乙双方要共同致力于优化医疗保险服务环境，简化参保人员就

医手续，提高医疗保险管理服务水平，为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服

务。乙方必须有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作，设

立医保管理科室，并配备医保管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作；

乙方应每月按本协议相关内容对本单位医疗服务进行自查、监督并备案。

第三条本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方

外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构。

第二章基础管理

第四条甲方应及时向乙方通报医疗服务政策、管理制度及操作规程的变

化情况，并协助乙方根据有关政策及时调整操作办法。乙方应积极配合甲方做好医

保网络系统的使用与维护、医疗保险协管员的驻院监

管等工作，在人员、场地、设施等方面予以协助。

第五条甲方根据《关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核标准

的通知》（淄人社字〔2012〕48号）文件规定，采取定期考核、不定期日常监督

检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。

对乙方实行信用等级管理及兑付考核金。

第六条乙方应积极配合甲方的检查、监督，并为甲方提供与基本医疗保

险服务有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历、微机信息、账目明细等资

料及询问当事人等，乙方应予以配合；不得藏匿、转移、伪造有关材料，不得以任

何理由妨碍甲方的督查工作。

第七条乙方应定期组织医务人员学习基本医疗保险知识，按时参加甲方

组织的培训和会议，按照《淄博市基本医疗保险执业医师管理暂行办法》的规定，

规范医疗保险执业医师（以下简称医保医师）的诊疗行为，委托乙方对本单位医保

医师进行协议管理。

第八条乙方应设立医疗保险结算专用窗口，在显要位臵悬挂甲方统一制

作的定点医疗机构标牌，设臵“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉

箱”，公布甲方的咨询与投诉电话，公布门诊和住院就医流程，摆放甲方统一制作

的“参保患者住院须知”、“举报奖励制度”等宣传标牌。医保划卡结算的费用发

票和处方，应加盖“医保划卡”专用章；对联网结算的住院参保人员，乙方应在医

疗保险统筹结算单上加盖标注有乙方名称的“医保住院结算专用章”。

第九条乙方门诊费用发票需经微机打印，门诊发票应显示收费明细，详

细记录收费名称、规格、数量、金额，收费时间需具体到年、月、日、时、分，不

得使用手写发票和过期发票；乙方住院报销票据应打印完整、准确，不得使用手写

发票和过期发票，主动及时为参保患者提供标准格式的医疗费用日清单、住院诊断

证明、病历复印件、住院费用结

算单等。住院医疗费用日清单、汇总清单上的诊疗项目应注明患者的自负

比例。

第十条乙方需严格落实相关的发票代存管理规定，并根据自身情况制定

与自身相适应的医保住院、门