- 1、本文档共32页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
病历书写基本规范细则
河南省病历书写基本规范实施细则
(试行)
第一章病历的定义与基本要求
第一节病历的定义与类型
第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图
表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型
(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院
病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节病历书写的基本要求
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的
原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符
号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病
历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使
用一种颜色的墨水。修改病
历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗
文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称
依照国际疾病分类书写,无
正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或
碳素墨水在错字上划双横
线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来字迹。同一页中,如果修
改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病
历。
(二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错
字旁边书写修改意见,并保
留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓
氏与名称,以下简称签名),注明职
称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能
够辨识;各级医务人员不得
模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经
本医疗机构注册的医务人员审阅、
修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定
后书写病历。
第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期
的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具
的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为
1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,
如8点30分书写为
08:30。
第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、
病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止
时间等需记录至分钟。
第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全(病区、姓名、住院病历
号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医
嘱第1、2、……页,入院记录第1、2、……页等。
第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病
历。因患方因素导致患者
离院时未收到的报告单,由患者所在科室送达病案管理部门,统
一归入病案。
第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患
者本人签署知情同意书。患
者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时,由其法定代理
人签字。
第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时,应在主管医生
的参与下签署授权委托书,
由其授权的人员代替签字;授权委托书中,授权委托人与被委托
人必须亲笔签名,特殊情况下授权
委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第十七条为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的
情况下,可由医疗机构负责
人或者授权的负责人签字。
第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应将有
关情况告知患者法定代理人,由患者法定代理人签署知情同意书,并
及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署
同意书的,由患者的关系人签署同意书。
第十九条本文中
您可能关注的文档
- 葡萄酒实验报告.pdf
- 人生感悟日记大全.pdf
- 儿童福利院活动策划方案.pdf
- 关于摩托车行的宣传广告词.pdf
- 人教版小学数学四年级下册第九单元《鸡兔同笼》达标检测试题含答案(共3套).pdf
- 助理医师实践技能考试病例分析专项练习试题精选.pdf
- 人教新起点六年级下学期英语听力原文材料.pdf
- 国际货运代理综合试题(一)答案7025.pdf
- 教科版小学艺术五年级下册全册教案美术.pdf
- 大工19春《高电压技术》在线作业123参考答案.pdf
- 10《那一年,面包飘香》教案.docx
- 13 花钟 教学设计-2023-2024学年三年级下册语文统编版.docx
- 2024-2025学年中职学校心理健康教育与霸凌预防的设计.docx
- 2024-2025学年中职生反思与行动的反霸凌教学设计.docx
- 2023-2024学年人教版小学数学一年级上册5.docx
- 4.1.1 线段、射线、直线 教学设计 2024-2025学年北师大版七年级数学上册.docx
- 川教版(2024)三年级上册 2.2在线导航选路线 教案.docx
- Unit 8 Dolls (教学设计)-2024-2025学年译林版(三起)英语四年级上册.docx
- 高一上学期体育与健康人教版 “贪吃蛇”耐久跑 教案.docx
- 第1课时 亿以内数的认识(教学设计)-2024-2025学年四年级上册数学人教版.docx
文档评论(0)