循环系统病例讨论.pdf

病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥

病例2胸闷、气短、浮肿

病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿

病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难

病例5呼吸困难、咳嗽、咯血

病例6发作性胸痛、胸闷

病例1

阵发性胸骨后疼痛，晕厥

于××，男性，48岁。

主诉阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕

厥1次。

现病史患者2年前于快速步行时出现胸骨后

疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约

手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐

缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪

激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效

救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次

出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前

明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。

此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班

途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持

续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体

活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴

大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），

症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。

病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，

无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、

呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。

既往史高血压病史8年，血压最高达

145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/

次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左

右，近1年停用降压药物，血压维持在

130/80mmHg左右。腔隙性脑梗塞“”病史8个

月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治

疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸

烟史。

体格检查T36.8℃；Bp：右上肢

125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢

130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R18

次/分；P76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒

张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无

扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中

线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，

各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及

心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触

及，双下肢无浮肿。

问题1该患者应该首先做哪些检查？

解说

①心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背

向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。

②心肌损伤标志物肌钙蛋白

0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml，肌红蛋白

56ng/ml。血常规：WBC10.5×109/L。

问题2根据目前的临床资料能否明确诊断?

解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱

因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因

素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变

特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加重，

病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的

表现。10天前突发胸痛,持续不缓解,心电图可

见V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬

高约0.1～0.2mv，T波倒置。心肌损伤标志物

提示肌钙蛋白升高，血常规提示白细胞升高，

可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIP

Ⅰ级的临床诊断。

问题3该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病

进行鉴别?如何进行鉴别?

解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾

病：

①肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困

难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表

现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉

充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示Ⅰ导联S

波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联

过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患

者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图

无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行

D-二聚体检查。

②主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼

痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散

至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉

搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫

和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血

压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称，

因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩

超、X线以及CTA等检查以明确。

③消化系统疾病如：急性胰腺炎