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2021年住院患者擅自离院应急预案

1.定义与风险分析。

住院患者擅自离院指住院患者未经医护人员允许离开治疗场所，

给自己或他人带来安全威胁的状态。

擅自离院多为患者主观意愿，其结果是导致医护人员无法掌握患

者病情变化，无法根据患者病情变化及时采取有效措施，会造成治疗

的中断，轻则影响疗效，重则发生难以预料和防范的不良后果，同时

患者外出途中可能发生意外事故的风险，如突发新的疾病、交通事故

或意外、摔伤、碰伤、坠亡等。擅自离院也会导致医疗记录无法据实

完成，使记录不完整。

2.管控目标。

2.1及时识别住院患者可能出现擅自离院的迹象，采取有效措

施，减少患者擅自离院，保障患者安全。

2.2及时发现患者擅自离院，降低患者发生意外事故的风险。

2.3规范病房管理，减少医疗纠纷。

3.管控要点。

密切注意两类义务。

①知情告知义务。例如按照病情需要安排陪人，尤其心理疾病或

精神问题的病人给予足够重视，提供科学完善的医疗服务和护理措

施，杜绝差错。认真进行风险评估，按照医疗需要确定护理级别并严

格执行，完成入院宣教和告知签字等。

②安全保障义务。强调基于病情而告知患者不能外出等提示义

务，对于医院内部场所的诊疗设备、必需的设施等保持在良好的工作

状态，不存在管理不善并其他必然的因果联系。

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基于以上考虑，重点要求包括但不限于以下6点:

3.1病历书写及时，如实记录，符合基本规范。（范本）（范

本）

3.2入院宣教和告知要保留明确的患方___，由患者或其授权代理

人的签字，确实需要劝阻离院签字应同时由其授权代理人签字并提供

___，特殊病例如精神病史要详细交代并有记录。

3.3严格按照护理等级落实查房和护理记录，发现擅自离院要第

一时间按照本规程的预案要求联系患者及其家属，同时告知主诊组和

保卫科。

3.4及时寻找，并留有寻找的痕迹或证据。在联系患者及其家属

和院内巡视未果时，及时报案，过程要详细记录。

3.5擅自离院后的收费不能与离院事实出现矛盾。

3.6在现有条件基础上，尽可能完善住院患者和探视管理。

4.处置规程。

4.1发现。

严格落实十八项核心制度，在值班和交接班制度、分级护理制度

和三级医师查房制度等核心制度执行过程中，均有机会及时发现住院

患者擅自离院情形。

4.2联系。

第一时间联系患者，确定三条证据。一是时间证据，要有明确的

联系时间，座机联系时建议录音录像，务必将准确的钟表作为影像背

景。二是人物证据，要表明身份，也要落实接听人是否确定为患者或

其委托联系人。三是任务证据，讲清住院要求和风险，并明确返院要

求。

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4.3报告。

分三个层级。科室要具体到主诊组长和科主任、护士长，同时上

报医疗安全(不良)事件。院级要请保卫科(电话8331)指导或参与寻

找。以下三种情形之一的要立即报警:①联系中断的;②时间紧迫，可

能随时发生风险的;③风险可严重影响患者或他人健康、导致财产损失

的。

4.4寻找。

分三个维度。科室内要全面寻找。院内请保卫科协助寻找。院外

由通知到的患者家属寻找，并寻求公安机关帮助。

4.5结局。

患者返院的，要重新落实宣教，并留有痕迹或证据，作为重点人

员持续管理。患者不返院的，请保卫科在场或影像佐证下将遗留的物

品封存。

4.6总结。

科室质量与安全管理小组应讨论并分析擅自离院的事件，总结经

验教训。

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