医美皮肤美容顾客皮肤情况分析表.doc

医疗美容医院

皮肤情况分析表

姓名性别□女□男

皮肤情况

肤质：□粗□光滑□厚□薄毛孔：□粗□细

皮质分泌：□旺盛□中等□缺乏脱屑：□有□无

色泽：□白黄□黑□潮红□晦暗毳毛：□密□稀□无

弹性：□良好□中等□差皱纹情况：□明显□细小

疤痕情况：部位形状数目长度cm宽度cm

诊断：

色素性病变

色泽：□均匀□不均匀形态：□规则□不规则□点状□片状□点状融合

方位：□左侧□右侧□双侧

颜色：□暗红□浅褐□深褐□黄褐□青色□青黑色□蓝色□黑色□咖啡色

部位：□额部□颞部□颧骨□颊部□上睑□下睑□鼻□唇□耳□其他

毛：□有□无与皮面的关系：□低于□平□高于累计巩膜：□有□无

发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有

合并症：□无□有家族史：□无□有

诊断：

血管性病变

部位：□颊部□鼻翼部□鼻头□额□颧□下颌□其他

毛细血管扩张：□轻□中□重鲜红斑痣：□粉红型□鲜红型□紫红型□肥厚型

细节：□无□有个cm×cm厚度mm

类型：□草莓型□海绵型□混合型□蔓状□角化□其他

毛：□有□无与皮面的关系：□低于□平□高于累计巩膜：□有□无

发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有