医美整形皮肤美容科顾客档案表.doc

  1. 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
医美整形皮肤美容科顾客档案表

病历号:

医疗美容医院(美容皮肤科)

顾客信息单

HEALTHMATINTENANCEFLOWSHEET

姓名

Fullname:

性别

Sex:Male/Female

国籍

Nationality:

城市

City:

出生年月日

DateofBirth:yymmdd

家庭电话

Home:

移动电话

Mobile:

Email:

地址

Address:

其他

Other:

此单由医院部填写/TobecompletedbyYestarHospitalpersonnel:

过敏史/Allergies:

药物治疗史/Medications:

出生/医疗/手术史/Birth/Medical/Surgicalhistory:

主诉

现病史

既往史

皮肤状况

皮肤状况

FITAPATRICK类型

□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□其他

肤质

□粗糙□光滑□厚□薄

毛孔

□粗□细

油脂分泌

□旺盛□中等□缺乏

脱屑

□有□无

色泽

□白□黄□黑□潮红□晦暗

毛发

□密□疏□无

弹性

□良□中□差

性质□油性□中性□感性□混合型

瘢痕情况

部位

性状

数目

皱纹情况

血管性病变

部位

□额□颧□颊□鼻翼□鼻头□下颏□其他

毛细管管扩张

□轻□中□重

鲜红斑痣、血管瘤□粉红型□鲜红型□紫红型□增厚型

结节

□无□有个

Cm×Cm

突出高度:cm

□草莓状□海绵状□混合型□蔓状□角化□其它

医疗美容医院

色素性病变

色泽

□均匀□不均匀

形态

□规则□不规则□点状□片状□点状融合

方位

□左侧□右侧□双侧

颜色

□暗红色□浅褐色□深褐色□黄褐色□青色□青黑色□蓝□黑色□咖啡

部位

□额□颞部□颧□颊□上睑□下睑□鼻□唇□耳□其它

毛发

□无□有

与面皮关系

□低于□平□高出

累及巩膜

□无□有

发病时间

□早发型□迟发型岁

外伤史

□无□有

合并型

□无□有

家族史

□无□有

皮肤附属器

痤疮

□黑头□粉刺□丘疹□脓胞□结节□囊肿□数量□单发□散在□聚焦

部位

其它

脱毛

治疗部位

□上唇□下唇□眉毛□眉间□双颊部□下颌部□颈部□前发际

□后发际□全睑□腮部□腋下□前臂□小腿□大腿□比基尼

□胸部□背部□腹部□其它

毛发密度

□浓密□一般□稀松

毛发颜色

□黑色□深褐色□浅褐色□灰白色

毛发粗细

□粗壮□一般□细软

皮肤调节

□中性□干性□油性

其他:

现皮肤状况的读片

诊断:

治疗方案:

文档评论(0)

137****6770 + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档