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2021年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好

的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不

断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实

际，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就

医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量

与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗

管理部门的日常工作，实施动态（范本）监控并与科室目标责任制结

合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会

诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到

正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多

因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制

定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管

理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制

小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

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医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长

任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质

控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，

其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度

工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对

全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出

改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意

见和改进要求。（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规

定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技

术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事

件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任

人应回避）及整改意见。

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并

检查其落实情况。（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会

议记录。

2、医务处质量控制办公室职责

（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全

管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

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（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室

质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医

院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分

析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂

钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室

医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和

其他相关人员___人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并___实施，责任落实到个人，与绩效工资挂

钩。

3、定期___各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意

识。

4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全

问题反馈给相关职能部门。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其