ERAS在肝胆外科的应用分享.ppt

*****1.中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.2.Holtek,etal.．Discolonrectum.2004,47(8):1397-1402.3.Lavuh,etal.surgey.2010,148(2):278-284.机械性肠道准备口服抗菌药物清除肠道菌群可导致患者脱水、电解质紊乱胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者获益传统术前肠道准备对手术的影响五、术前肠道准备对于无胃肠动力障碍患者，饮清液至术前2h（含碳水化合物，不超过400ml），术前6h起禁食固体食物。注意和麻醉师沟通六、围手术期预防性抗血栓治疗结合Caprini评分，省医病例系统嵌入《入院血栓评估评分表》，不完成评分，病例无法书写。根据评分，我们给予：低危（0-2分）：不予特殊处理，鼓励早期活动中危（3-4分）：无出血高危风险：活动+抗凝药物预防；合并出血高风险或出血后果严重者：使用机械预防；高危（≥5分）：无出血高危风险：抗凝药物治疗；合并出血高风险或出血后果严重者：使用机械预防。七、预防性应用抗菌药物在切皮前30-60分钟内给予单次剂量的预防性抗生素，根据手术时长及药物半衰期确定术中追加预防性抗生素的时机。八、气道管理药物的使用对于一些哮喘/慢阻肺合并患者，术前3天常规给与抗炎祛痰药物的使用，例如雾化布地奈德，特布他林，N-乙酰半胱氨酸等。9.术前预防镇痛术前30min应用局麻药罗哌卡因“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛。这部分通过麻醉科在预麻间进行手术前预麻间行神经阻滞镇痛ERAS的核心项目及措施01术前准备02术中操作03术后管理04效果评估麻醉选择需根据手术类型、患者情况以及肝功能状况等;可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉复合硬膜外麻醉。一二气道管理及肺保护性通气策略1、采用低潮气量（6~8mL/kg），PEEP5~8cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（FiO2）60%，吸呼比为1:2.0~2.5，其中COPD病人可以调整吸呼比为1∶3~4。2、间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。3、术中调整通气频率维持动（PaCO2）在35~45mmHg。腹腔镜手术时，测定动脉血气呼吸末CO2三术中体温管理腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36℃。术中每30min监测并记录体温，积极预防低体温；术中静脉输入液体温度在37℃，必要时采用加温输液装置；如果手术时间＞30min，常规使用空气加热装置的保温毯；手术野冲洗液温度≥37℃手术方式选择创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术。四原则：精准、微创手术入路和切口选择：以能够良好暴露手术视野为准目前，我病区手术病人已达到70%以上病人行微创治疗，已经实现了肝胆胰腺外科腔镜手术全面覆盖。五鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但麻醉清醒前拔除。术中放置鼻胃管者，通常手术结束后拔出，术后不常规使用鼻胃管减压六腹腔引流根据术中情况放置引流管胰腺手术放置引流管ERAS的核心项目及措施01术前准备02术中操作03术后管理04效果评估1.多模式预防性镇痛治疗方案术前30minNSAIDS预防镇痛术后3天NSAIDS针剂序贯口服镇痛药至出院，带药1至2周按时镇痛术前术后电子镇痛泵：后台可实时监测用药量，方便麻醉访视。2.围手术期气道管理措施术前术中术后术前危险因素年龄、吸烟、肺部基础疾病及其他肺部疾病、既往治疗史、健康状况不良和其他术前风险评估肺功能预测指标评估表格、手术危险性的分类标准（美国麻醉师协会（ASA））术中危险因素麻醉操作：气管插管，机械通气，麻醉药物，肺膨胀不全，单肺通气手术因素：开胸方式，术式，