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医案丨达原饮治愈邪伏膜原导致的发热案例。

首诊

女66岁农民平素体质尚可

脘腹胀满纳差5天伴发热3天。于三天前入住某市中西结合医院，

患者持续高热38℃至39.5℃，多次用西药退烧后发热反复，无明显恶

寒。脘腹胀满，近日只能食少量汤粥，大便稀黏。西医诊断为“大叶

性肺炎”，但患者无咳嗽及胸痛，咽部稍有不适，少痰。

舌偏红，苔黄白厚腻。脉不祥。

患者有高血压、冠心病、脑梗塞、乙肝病史。

住院期间医生处方清金化痰汤，服用无效。因高热反复不退，该

院医生建议患者转院治疗，遂转入市中心医院。

（该院转院出院记录）

处方

达原饮加味*3

嘱完善：HBV-DNA、APF、肝胆胰彩超检查

达原饮加味*3

厚朴20g槟榔10g知母10g黄芩10g

草果10g白芍15g甘草10g苍术10g

青蒿30g香薷10g

水煎服，熬两次，3-4小时吃一次

治疗结果

患者于2017-12-1上午11点30服药，下午自觉症状显著改善，

体温逐步降低。至当日夜晚，体温基本恢复正常（腋温37℃多一点），

胃纳改善，主动索食，舌苔转薄，病情基本稳定。

服药当晚舌苔（有染苔）：

（首诊服药后反馈）

服药第二日上午舌苔及舌下（患者有左侧三叉神经切除手术史）：

2017-12-5下午舌苔：

12-11日患者发热退，舌苔转薄，基本恢复。

团队讨论

第一位同学提出“湿热食积证”

方用“枳实消导丸”

立刻出现反驳意见

之后同学们支持湿温病者较多

但选方各有不同

陆续有同学提出“三仁汤加减”“加味千金苇汤”

最后分歧主要在“甘露消毒丹”和“达原饮”

最后尹老师选择了达原饮

来听听尹老师的解析吧~

VS.

甘露消毒丹主要治疗湿热疫毒之邪郁积在中上二焦，以咽喉肿痛，

甚至伴见黄疸，不明高热为主。这个病人没有明显的咽喉肿痛，而有

脘腹胀满，甘露消毒丹中又无行气的药物，所以不选用。

达原饮治疗邪伏膜原，特征表现为积粉苔，脘腹胀满，甚至身体

疼痛。治疗采用苦温燥湿，清热透邪的方法。本方因病人气郁较严重

脘腹胀满，所以用苍术、槟榔燥湿除满，直达病所。邪出少阳，气郁

化热所以用黄芩汤（黄芩、白芍、甘草）；津液凝聚成痰湿，阻滞气

机，邪热不得宣畅，导致持续高热，所以用草果、厚朴化湿。

《瘟疫论》原文

《瘟疫论》原文：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无

憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数。昼夜发热，日晡益甚，

头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮

越于经，不可以为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不

在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤

胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”

一笑堂主人按

对于金达外婆的这个案例，尹老师为什么拿出来与大家讨论？主

要是因为：

1舌苔照片比较典型--舌质紫暗红，苔黄白厚腻，满布舌苔，这就

是温病学中的“积粉苔”。典型的舌苔可以作为某些特殊病证的辨病

辨证眼目。

2积粉苔反映的是邪伏膜原的标志，根据吴又可的经验，首选达

原饮来治疗。

达原饮中草果配厚朴苦温燥湿以祛少阳膜原之湿浊，槟榔行气，

直达病所，吴又可言“三味协力，直达其巢，使邪气溃败，速离膜

原”；

白芍、黄芩、甘草乃仲景黄芩汤之格局；

湿热化燥伤津，故与知母滋阴清热，甚则加天花粉；

加入青蒿，加强透邪外出，仿蒿芩清胆汤之意；

加入香薷，助青蒿解表透邪，师香薷饮之法；

在伏邪理论指导下来，辨证准确，选方精当，故收效颇捷。

3利用伏邪理论讨论现代医学的可能诊断：

（1）虽然患者肺部影像学检查考虑为“肺部感染”，但患者无明

显的咳嗽，咯痰等症状，故本人认为该诊断不能完全解释当前的发热；

（2）所以我在微信中反复询问病史--中医病位定在“膜原少阳三

焦”，该病位类似现代医学肝胆疾病（胆囊炎？胆结石？--CT排除）；

病毒性肝炎？虽然患者既往有慢乙肝病史，HBV-DNA