医疗口腔美容种植治疗知情同意书.doc

病历号：

医疗美容医院

种植治疗知情同意书

姓名

性别

年龄

诊断

手术名称

我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及

家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来

的一切后果。

根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨

进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。

医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不

同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。

手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一

时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少

见）、种植体脱落局部皮下瘀血等。

5.如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。

6.为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，

不以盈利为目的。

严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义

齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完

成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。

种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮

并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。

患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。

种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费

重新补种一次；或采取其他必要的治疗。

医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的

问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。我资源接受种植修复，同意支付

所需全部费用及承担相应的风险。

就医者（监护人）签名：

年月日

医师签名：

年月日

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

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