医疗美容医院顾客门诊病历.doc

病历号：

医疗美容医院

病案号：

姓名：

性别：

年龄：

主诉：

病史：

体检：

皮肤情况

肤质：□粗□光滑□厚□薄类型：□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ

皮质分泌：□旺盛□中等□缺乏毛孔：□粗□细

色泽：□白黄□黑□潮红□晦暗脱屑：□有□无

弹性：□良好□中等□差毳毛：□密□稀□无

疤痕情况：□无□有皱纹情况：

色素性病变

色泽：□均匀□不均匀形态：□规则□不规则□点状□片状□点状融合

方位：□左侧□右侧□双侧

颜色：□暗红□浅褐□深褐□黄褐□青色□青黑色□蓝色□黑色□咖啡色

部位：□额部□颞部□颧部□颊部□上睑□下睑□鼻□唇□耳□其他

毛发：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无

发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有

合并症：□无□有家族史：□无□有

血管性病变

部位：□颊部□鼻翼部□鼻头□额颧□下颌□其他

毛细血管扩张：□轻□中□重鲜红斑痣：□粉红型□鲜红型□紫红型□肥厚型

结节：□无□有个cm×cm厚度mm

类型：□草莓状□海绵状□混合型□蔓状□角化□其他

毛：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无

发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有

皮肤附属器

痤疮：□黑头□粉刺□丘疹□脓包□结节□囊肿

数量：□单发□散在□聚集部位其他

脱毛

治疗部位：毛发密度：□浓□一般□稀疏

毛发颜色：□黑色□深褐色□浅褐色□灰白色毛发粗细：□粗壮□一般□细软

其他情况

诊断：

处置：医师签名：日期：