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骨科糖尿病病历模板
一、前言
随着我国老龄化社会的到来，骨科疾病和糖尿病的发病率逐年上升。这两种疾病在老年人中尤为常见，严重影响了患者的生活质量。为了更好地诊断和治疗骨科糖尿病患者，制定一套完善的病历模板显得尤为重要。本文将详细介绍骨科糖尿病病历模板的结构和内容，以期为临床工作提供参考。
二、病历模板结构
1.基本信息
患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住质等。这些信息有助于医生了解患者的背景情况，从而更好地进行诊断和治疗。
2.主诉
患者就诊的主要症状和持续时间。例如：“右膝关节疼痛、活动受限3个月”。
3.现病史
患者本次就诊的病情发展过程。包括症状、体征、病程、已进行的检查和治疗等。例如：“患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后减轻。逐渐出现关节活动受限，上下楼梯困难。曾在外院就诊，给予药物治疗，症状缓解不明显。”
4.既往史
患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。例如：“既往体健，否认高血压、心脏病、结核病等病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。”
5.个人史
患者的生活习惯、饮食喜好、运动情况等。例如：“患者平时喜食油腻食物，运动较少。吸烟20年，每日10支。饮酒10年，每周2次。”
6.家族史
患者家族中是否有类似疾病史。例如：“父亲死于糖尿病并发症，母亲患有高血压病。”
7.体格检查
对患者进行全面体检，记录生命体征、身高、体重、BMI、关节活动度、肌力等。例如：“体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。身高165cm，体重70kg，BMI25.7。右膝关节活动度：屈曲90°，伸展0°，内收外展20°。右大腿周径40cm，左大腿周径38cm。右膝关节肿胀，皮温升高，压痛明显。”
8.辅助检查
根据患者病情，选择适当的辅助检查，如X光、CT、MRI、骨密度、血糖、糖化血红蛋白等。例如：“右膝关节X光片示：关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，骨质疏松。空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。”
9.诊断
根据病史、体检和辅助检查结果，给出初步诊断。例如：“1.右膝关节骨性关节炎；2.糖尿病。”
10.治疗计划
根据诊断，制定相应的治疗计划。包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。例如：“1.药物治疗：甲钴胺片0.5mg，每日3次；双氯芬酸钠缓释胶囊75mg，每日1次。2.物理治疗：红外线照射，每日1次；膝关节按摩，每日1次。3.手术治疗：根据病情发展，必要时行关节镜手术。”
11.健康教育
针对患者的病情，进行健康教育，提高患者的自我管理能力。例如：“1.控制体重，合理饮食，减少油腻食物摄入。2.戒烟限酒，增加运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动。3.监测血糖，按时服药，定期复查。”
12.复诊时间
根据患者病情，制定合理的复诊时间。例如：“2周后复诊。”
三、总结
骨科糖尿病病历模板是针对骨科糖尿病患者制定的，具有针对性和实用性。通过详细记录患者的病史、体检、辅助检查和治疗过程，有助于医生更好地进行诊断和治疗。同时，病历模板还可以作为患者健康管理的依据，提高患者的治疗效果和生活质量。在实际工作中，医生可以根据具体情况对病历模板进行调整，使其更加符合临床需求。
骨科糖尿病病历模板
一、前言
随着我国老龄化社会的到来，骨科疾病和糖尿病的发病率逐年上升。这两种疾病在老年人中尤为常见，严重影响了患者的生活质量。为了更好地诊断和治疗骨科糖尿病患者，制定一套完善的病历模板显得尤为重要。本文将详细介绍骨科糖尿病病历模板的结构和内容，以期为临床工作提供参考。
二、病历模板结构
1.基本信息
患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住质等。这些信息有助于医生了解患者的背景情况，从而更好地进行诊断和治疗。
2.主诉
患者就诊的主要症状和持续时间。例如：“右膝关节疼痛、活动受限3个月”。
3.现病史
患者本次就诊的病情发展过程。包括症状、体征、病程、已进行的检查和治疗等。例如：“患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后减轻。逐渐出现关节活动受限，上下楼梯困难。曾在外院就诊，给予药物治疗，症状缓解不明显。”
4.既往史
患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。例如：“既往体健，否认高血压、心脏病、结核病等病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。”
5.个人史
患者的生活习惯、饮食喜好、运动情况等。例如：“患者平时喜食油腻食物，运动较少。吸烟20年，每日10支。饮酒10年，每周2次。”
6.家族史
患者家族中是否有类似疾病史。例如：“父亲死于糖尿病并发症，母亲患有高血压病。”
7.体格检查
对患者进行全面体检，记录生命体征、身高、体重、BMI、关节活动度、肌力等。例如：“体温36.5℃，脉搏
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