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农户普查表
普查区代码:□□□□□□□□□□□□普查区名称:普查小区代码:□□普查小区名称:
户编码:□□□
H000一、您家的基本情况
H001户主姓名:
H002户主的户籍是否在本乡镇?(单选,在选择处划“√”) 1.是 2.否H003住户成员(与本户经济、生活连为一体的人)共有几人? 人
请将您家各成员基本情况依次填写(序号1为户主):
本户成员
H004性别1.男 2.女H005年龄(周岁)
H006婚姻状况1.未婚2.有配偶3.离婚4.丧偶H007受教育程度
1.未上过学 2.小学3.初中4.高中或中专5.大专及以上
H008是否在校学生?1.是 2.否
H009是否离开本乡镇6个月及以上?1.是 2.否
H0102016年从事农业生产和管理时间有多少天?(请选择)
①没有(跳至H014)②1-14天③15-29天④30天及以上
H011从事农业的行业?
1.种植业2.林业3.畜牧业4.渔业5.农林牧渔服务业
6.无
1 2 3 4 5 6 7
主要主要主要主
主
要
主
要
主
要
主
要
主
要
主
要
主
要
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要
要
要
要
要
要
要
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否
H013是否受过农业专业技术培训?1.是 2.否H014是否从事非农行业?从业方式是什么?1.没有2.雇主3.自营4.务工5.公职6.其他H015年龄60周岁及以上者,请问:
您的子女是否全部外出本乡镇6个月及以上?1.是2.否
H020二、您家的住房及生活情况
H021您家现在居住的住房是什么结构?(单选,在选择处划“√”)
钢筋混凝土 2.砖混 3.砖(石)木 4.竹草土坯 5.其他
H022您家拥有几处住房? 处
H023其中:商品房有几处? 处
H024您家饮用水的主要水源是什么?(单选,在选择处划“√”)
1.经过净化处理的自来水 2.受保护的井水和泉水 3.不受保护的井水和泉水
江河湖泊水 5.收集雨水 6.桶装水 7.其他水源
H025您家获取饮用水的主要困难是什么?(单选,在选择处划“√”)1.单次取水往返时间超过半小时 2.间断供水
3.当年连续缺水时间超过15天 4.无困难
H026您家做饭、取暖主要用的能源是什么?(选主要能源,最多选2项,在选择处划“√”)1.柴草(含秸秆)2.煤 3.煤气、天然气、液化石油气 4.沼气 5.电 6.太阳能 7.其他H027 如果您家主要用煤做饭、取暖(H026=2),请问2016年煤的购买量是多少? 公斤
H028您家的厕所类型是什么?(单选,在选择处划“√”)
水冲式卫生厕所(冲入下水道、化粪池和厕坑) 2.水冲式非卫生厕所(冲入其他地方)
卫生旱厕 4.普通旱厕 5.无厕所
H029您家拥有小汽车几辆? 辆
H030您家拥有摩托车、电瓶车几辆? 辆
H031您家拥有淋浴热水器几台? 台H032您家拥有空调几部? 部H033您家拥有电冰箱(柜)几台? 台H034您家拥有电脑几台? 台
H035 如有电脑,是否上过互联网?(单选,在选择处划“√”)1.是 2.否
H036您家拥有彩色电视机几台? 台
H037 如有彩色电视机,通过什么方式接收电视节目?(可多选,在选择处划“√”)
有线电视 2.卫星 3.其他
H038您家在用手机有几部? 部
H039 在用手机中,有几部上过互联网? 部
H040您家是否用过互联网购物?(单选,在选择处划“√”)1.是 2.否H041您家2016年末是否为建档立卡扶贫户?1.是继续填写;2.否跳至H050H042您家是什么标准的建档立卡扶贫户?(单选,在选择处划“√”)
国定 2.省定 3.市定
H04H043主要致贫原因是什么?(选主要原因,最多选2项,在选择处划“√”)
因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术
8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其他H04H044您家享受何种帮扶措施?(选主要措施,最多选2项,,在选择处划“√”)
1.发展特色产业 2.劳务输出 3.易地搬迁 4.生态保护 5.加强教育
6.医疗保险和医疗救助 7.低保兜底 8.资产收益 9.没有
H050三、您家是否有确权(承包)或经营的耕地?1.是继续填报;2.否跳至H080
H051您家确权(承包)的耕地面积 亩H052截至2016年末您家自留地及因开荒、复垦等原因累计增加的耕地面积
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