危重症患者皮肤护理.ppt

危重症患者皮肤护理

危重症患者特点1、病情危重复杂，生命体征不平稳，多器官衰竭，自主活动能力差；2、治疗难度大、手段多、管道多、死亡率高；3、危重症患者的管理可直接反映一个科室的管理水平和护理专业水平。

危重症患者的皮肤特点及问题1、压力因素：①长期卧床；②往往采用被动体位或者被迫体位，被约束；③管道的压迫（气管插管和气切患者固定带使用）。2、局部潮湿：①大小便失禁，分泌物刺激；②无法自主活动，透气通风不良。

危重症患者的皮肤特点及问题3、药物因素：①抗生素的使用致菌群失调；②血管活性药物、镇静药物的使用意外渗漏；③高渗透压药物意外渗漏。4、全身性因素：①全身营养不良；②低蛋白血症，全身水肿；③机体免疫力下降。

易发生压疮部位仰卧位

侧卧位

俯卧位

端坐位

半坐卧位枕部、肘部、骶尾部、足跟部、脊柱

压疮预防护理程序五步骤：评估-诊断-计划-实施-评价1、评估内容：受压部位、皮肤黏膜（颜色、皮肤弹性、水肿、高渗透压和血管活性药物使用）；2、诊断：Norton评估表≦14分（Braden评估表、Waterlow评估表）；3、计划：压疮及高危压疮的上报，针对患者皮肤对策；

压疮预防4、护理措施：①翻身：角度≦30度，翻身后轻抬患者，消除剩余剪切力；②减压工具：气垫床（充气70%）、翻身枕、水垫、足跟保护装置等；③防压疮敷料使用：安剖贴、泡沫敷料、美皮康等；。

压疮预防④保持皮肤清洁，皮肤潮湿与干燥的处理；⑤不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险；⑥正确摆放管道，预防管道压迫，严密观察皮肤状况并做好交接班；⑦营养支持，纠正低蛋白、贫血等5、措施实施的合适性、个体性的差异，受压皮肤进展，结局。

压疮护理压疮分期：据解剖结构缺失划分。可疑的深部组织损伤期；Ⅰ期（StageⅠ）；Ⅱ期（StageⅡ）；Ⅲ期（StageⅢ）；Ⅳ期（StageⅣ）；不可分期。

可疑的深部组织损伤

患者照片局部皮肤完整，呈棕褐色、褐色、

黑紫色或有血泡。

可疑的深部组织损伤期处理谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创，据病情减压并保护勿让皮肤破损，请造口师会诊。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。

Ⅰ期压疮护理皮肤完整出现局限性红斑，压之不褪色。

标志：1、压之不褪色（压力消除t＞30min后）；

2、皮温：触之有痛感、发热或发凉；

3、皮肤弹性：触之发硬。

Ⅰ期压疮护理措施：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.清洁皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。

Ⅰ期压疮护理透明贴（3M薄膜贴）溃疡贴（水胶体敷料）泡沫敷料安普贴3天更换，最长可保留7天。

Ⅱ期压疮的护理1.未破的小水疱（直径＜5mm）2.大水疱（直径＞5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡

Ⅱ期压疮的护理透明贴（3M薄膜贴）溃疡贴（水胶体敷料）泡沫敷料联合造口护肤粉使用3天更换，最长可保留7天；有渗液或卷边随时更换

Ⅲ-Ⅳ期压疮护理1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口

Ⅲ-Ⅳ期压疮护理3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长--造口粉、藻酸盐（止血）或溃疡糊填充创面+纱布或泡沫敷料覆盖

不可分期压疮护理有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。伤口清创是基本的处理原则。1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。

药物外渗的护理一旦发生，立即处理！1、硫酸镁局部湿敷（BID或TID）；2、塞肤润外喷后予Ⅲ型安尔碘湿敷（BID，每次30min）；3、水胶体敷料或者美皮康沿血管敷贴（2-3天/次）；4、药物刺激引起的局部皮肤红痛，用液体敷料（塞肤润外喷）。

不可分期压疮护理为什么清创？坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味清创方法：1.外科清创2.机械清创常见3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创请造口师会诊指导

失禁性皮炎的护理

失禁性皮炎的护理1、失禁护理三部曲：NS清洗待干造口护理粉外涂液体敷料外喷2、标准敷料（2-3天更换）

失禁性皮炎的护理据病情及排便次数，使用肛周造口袋、留置尿管，消除刺激源，12-24h/次重复使用。

肛周造口袋的使用1、适应症：水样便，糊状便，量多；不能自活动；肛周渗液不