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有限空间作业安全风险告知书

有限空间作业安全风险告知书

编号：08－01-

同志：

您在我工区项目部即将从事有限空间作业或负责技术、施工、

安全、设备、机具、材料管理工作，为了使您更好的了解该项工作

中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本

安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们

专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定

已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上

手印。

一、存在的危险源及防范措施

序部位或

危险源潜在事故防范措施

号名称

未编制专项施工方案；专项

坍塌

施工方案未按规定审核、审编制专项施工方案；专项施工方案按规定审

施工物体打击

1批；环境和施工条件发生变核、审批；环境施工条件发生变化，专项施工

方案高处坠落

化，专项施工方案未重新进方案应重新进行审核、审批

触电等

行审核、审批

火灾、爆炸、

持证

2上岗特种作业人员未持证上岗中毒、窒息、特种作业人员必须持有效的特种作业证上岗

触电

必须戴好安全帽、防护眼镜、防护手套、穿工

劳保火灾、爆炸、作服、劳保鞋，若进入有腐蚀介质的受限空间，

3着装劳保着装不符合规范触电必须穿戴防腐工作服、防腐面具、防腐鞋及手

套

作业前必须进行安全教育；生产单位必须与施

火灾、爆炸、

4潜在作业人员和监护人不解现中毒、窒息、工单位进行现场检查交底，施工单位负责人应

风险场情况，不清楚潜在的风险触电向施工作业人员进行作业程序和安全措施交

底

进入有限空间作业前，监护人员和作业人员必

作业

火灾、爆炸、须熟知紧急状况时的逃生路线和救护方法，监

5程序未制定相应的作业程序、安中毒、窒息、护人与作业人员约定的联络信号。作业现场应

和应全防范和应急措施触电配备一定数量的、符合规定的救生设施和灭火

急措施

器材等

火灾、爆炸、没有办理进入有限空间作业许可证不进入；安

三不

6进入未严格执行“三不进入”中毒、窒息、全防护措施没有落实不进入；监护人不在现场

触电不进入