医院医疗质量管理制度.pdf

为进一步规范医疗服务行为，更好地维护人民群众健康权益

，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度

。

(一)目的

加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，持续改进医疗质量

，保障医疗安全。

(二)适用范围

本制度适用于医院医疗质量管理工作。

(三)依据

依据国家卫健委《医疗质量管理办法》相关规定，结合有关

法律法规制定。

(四)医院职责

1.医院主要负责人是医院医疗质量管理的第一责任人；临床

科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责

人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

2.医院质控科负责组织规划院级医疗质量管理工作，其他部

门各自履行业务相关具体质量管理工作。

3.设立医疗质量管理委员会（本院由原医院质量安全管理委

员会继续承担相关工作）。

医疗质量管理委员会主任由医院主要负责人担任，委员由医

疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后

勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责

人组成，指定专门部门具体负责日常管理工作。

五)医院医疗质量管理委员会的主要职责

1.按照国家医疗质量管理的有关要求，制订医院医疗质量管

理制度并组织实施；

2.组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以

及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

3.制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

4.制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关

工作制度并组织实施；具体由医务部执行。

5.建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制

度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。医务、质

控、感控、护理、设备、药学、教务科研部等部门具体培训业务

相关法律法规等指导文件。

6.落实省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

7.医院各临床医技科室成立本科室医疗质量管理工作小组，

组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。科室

医疗质量管理工作小组主要职责是：

(1)贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范

性文件和本科室医疗质量管理制度；

制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量

管理与控制工作；

(3)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

(4)参照医院质控科发布《质量简报》、《药事简讯》、《

感控简讯》、护理园地、“质控数据平台”等途径提供的质量分

环节提出整改措施并组织实施；

(5)各业务科室应定期对本科室医务人员进行医疗质量管理

相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南

的培训，对患者实施健康教育。

(6)按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

8.质控科制定医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发

挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。其他职能部门参照具

体制度（医院见制度汇编），各自对业务科室开展相关培训与考

核。

(六)医疗质量保障

1.纪检监察室加强每年度对医务人员职业道德教育，发扬救

死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利

，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2.医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关

法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范

临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

3.医院按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊

疗活动应当依法取得执业资质,医院人力资源部定期对比配比

类指标，根据业务科室需求，通过评估，合理配置人力资源，满

足业务工作需求。

4.医院按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的

药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。设备科、药学部、采购部

加强对上述临床药品、器械耗材的资质审核。

医务部按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强

医疗技术临床应用管理，确保医院开展医疗技术应当与其功能任

务和技术能力相适应。

6.医院及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作

规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守

医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

各临床医技科室每年定期对科室在