急危重症护理学 第二讲.pdf

院外急救护理

当病人突患急病或遭受意外伤害时，救护人员赶赴现场院，利用所携带的

医疗器械、设备、物品及药物对病人立即展开救护，以达到保全病人生命、防

止病情恶化以及为进一步救护赢得时间的目的。在急救现场，救护工作应遵循

一定的程序，做到忙而不乱，稳中求快，由护士配合医生共同完成救护任务。

主要护理工作包括：①抢救环境评估。②对伤情的快速准确评估。③必要护理

措施的果断实施。④对病人进行安全转运和进行途中监护。各个环节紧密衔

接，构成了院外急救护理的基本程序。

一、现场评估

院外急救的基本原则是先救命后治病，医护人员抵达现场后，首先快速评估

周围环境对病人以及施救人员是否安全，尽快离开不安全的环境。如有害气体泄

漏、塌方场所、交通要道等。抢救触电者要先切断电源；抢救溺水者要防止再次

落水。

接下来应向病人或目击者简明地询问病史及发病过程，同时迅速而果断地

处理直接威胁病人生命的伤情或症状。然后迅速对病人进行全身体检。进行体

检时，原则上尽量不要移动病人的身体，尤其对不能确定伤情的创伤病人，移

动病人有时可能加重伤情。体检顺序：①测量病人的生命体征，确定病人的意

识状态。②观察病人的一般情况，如语言表达能力、四肢活动状况及病人对伤

情的耐受程度。③应用基本物理检查方法对病人全面体检，依次从头、颈、

胸、腹、脊柱、四肢进行检查。

（一）生命体征评估

1．神志（consciousness）及瞳孔（pupil）检查病人的意识状态(清醒、

嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷或深昏迷)。观察瞳孔是否等大等圆，对光反射

是否灵敏。瞳孔是否固定，有无压眶或角膜反射。双侧瞳孔散大并伴有对光反

射消失为濒死状态的表现，如瞳孔不等大且伴有对光反射减弱或消失以及神志

不清，往往为脑功能损害的表现。

2．血压（bloodpressure）常规测量肱动脉压,判断病人血压是否正常,

如病人双上肢受伤,应测量腘动脉血压,其压力值比上肢动脉压高20～

30mmHg(2.6～4.3kPa)。血压过高需立即控制，血压过低提示可能有大量出血

或休克存在。

3．脉搏（pulse）检查桡动脉或颈动脉是否有搏动,并注意频率和节

律。病人的脉搏微弱或触摸困难与心脏活动和血容量有直接关系。如触不到桡

动脉搏动，提示收缩压降至80mmHg以下；如触不到颈动脉搏动，提示收缩压

下降至60mmHg以下。

4．呼吸（respiration）检查病人有无呼吸，观察其呼吸速率、节律和

深浅度是否正常，有无呼吸困难、被动呼吸体位及发绀等情况。

5．体温（temperature）及末梢循环（circulation）可直接用手触摸病

人皮肤感受病人体表温度，有无皮肤湿冷、发凉等表现。观察病人肢体末梢色

泽，有无苍白、发绀或花纹出现。肢端湿冷或皮肤出现花纹提示微循环不良，

是休克的征兆。

（二）全身检查

1．头部体征

（１）眼：观察病人眼球及晶状体是否正常，有无结膜充血、角膜异物，

视物能力如何。

（２）口：口唇有无发绀，口腔内有无出血、呕吐物、异物及脱落的牙

齿，如有应及时清除，以防堵塞呼吸道。观察口唇皮肤完整性，有无因误服腐

蚀性液体而导致的口唇灼伤。观察病人的呼吸有无异味。

（３）鼻：观察病人鼻的外形是否完整，鼻腔是否通畅，有无呼吸气流，

有无血液或脑脊液流出。

（４）耳：观察病人耳廓是否完整，耳道中有无异物，有无血液或脑脊液

流出，病人听力是否正常。

（５）头颅：检查病人的头皮有无伤口、血肿。病人的颅骨是否完整，有

无变形。

2．颈部体征观察病人颈部有无损伤、出血、血肿，颈后有无压痛点。

检查时应注意动作轻柔，避免加重损伤。

3．胸部体征检查锁骨有无隆起或变形，并可适当加压以确定是否有骨

折存在。检查胸部有无创伤、出血，有无开放性损伤及反常呼吸运动。询问是

否存在胸痛及疼痛的性质。

4．腹部体征检查病人腹部有无膨隆、包块、创伤及出血。腹式呼吸是

否存在，腹壁有无压痛、反跳痛、腹肌紧张。

5．脊柱体征对于急性创伤病人，在未明确是否存在脊髓损伤的情况

下，切不可盲目搬动病