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受理时间：
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称：
企业名称(盖章)：
填报时间：年月日
填表说明
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容
时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核
并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕
西省建设网下载。
诺书
-1-
资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，
愿承担由此引起的一切后果。
经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良□合格□不合格
法定代表人签字单位盖章
年月日
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填表日期年月日
工程名称施工许可证号
工程地址建筑面积
结构类型结构层数基础类型
工程造价开工日期竣工日期
资质类别及等级
施工单位
项目经理
资质等级
监理单位
总监理工程师
建设单位项目负责人
安全生产业绩情况：
项目安全生产
业绩和事故情况安全生产事故情况：
评价分数自评等级
项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标
准化考评。
施工单位意见
项目经理：（公章）
年月日
监理单位意见
总监理工程师：（公章）
年月日
建设单位意见
建设单位项目负责人：（公章）
年月日
考评主体受理意
见受理人：（公章）
年月日
注：评价分数=项目自评平均分×0.6
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