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医院

疑难病例讨论记录

年份

讨论记录本格式及说明

例进行讨论，并认真做好记录。

1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确

切的病

（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的

患者；

（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的

患者。2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本

专业副主任医师以上的专业技术人员。

3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，

每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病

人家属一份，上报医务科一份。

6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。

7、此记录至少保存3年

病例准备

讨论准备

讨论签到

实施讨论

疑难病例讨论流程

入院7－10天未能确诊的患者，生命体

征不稳定或疗效不确切的患者

病例主管大夫负责收拾整顿有关病例材料，

讨论病例（病例摘要）尽可能作出书面摘要，事

主管大夫

备。

1、病例讨论负责人为病例讨论的责任

或受权人。

病例讨论2、病例讨论负责人负责协调病例讨论

负责人时间、人员、场所、设施设备等相关资

配置。

3、病例讨论负责人负责通知加入病讨论

的人员。

病例讨论会议签到表

负责人

1、病例讨论负责人（主持人）主持讨论。

2、病例主管大夫负责报告讨论病例资料。

3、病例主管医生负责病例讨论的记录。

4、病例讨论全部内容记录在病例讨论录本中，

病例讨论

病例讨论汇总意见记录在病例医疗文书中。

负责人

5

有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分

6、病例讨论负责人（主持人）负责讨论看法

汇总。

主持人及记录人具名

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最

佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高

诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养

各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；

住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经

积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多

个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要XXX作抢救

病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有

医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几

个科室结合举行。科室疑难危重病例讨论由科室按期举行，由

科主任或副主任以上专业手艺任职资格的医师主持，有关医护

主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责

主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时

提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论

人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师

详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主

要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的

人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，

可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的

诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进

一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科

提出申请，并提前将有关材料加以收拾整顿，做出书面摘要，

提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相

关科室人员加入病历讨论，必要时主管院长加入。若病情需求

或因患者家属请求，也可邀请院外专家加入。医务科和科室均

要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、

年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论

参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医

师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难