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围手术期质量管理
第4部分:手术后管理
1范围
本文件规定了为接受手术治疗患者提供术后诊疗服务的各要素的质量管理规范。
本文件适用于各级各类医疗机构术后质量管理。
2规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,
仅该日期对应的版本适用于本文件。
WS/T500.25-2016电子病历共享文档规范第25部分:出院评估与指导
WS/T500.35-2016电子病历共享文档规范第35部分:24小时内入出院记录
WS/T500.45-2016电子病历共享文档规范第45部分:住院病程记录会诊记录
WS/T500.49-2016电子病历共享文档规范第49部分:住院病程记录出院记录
T/BPM01.2-2023围手术期质量管理第2部分:手术前管理
T/CNAS18-2020成人住院患者跌倒预防风险评估及预防
WS/T431-2023护理分级标准
3术语和定义
3.1WS/T500、T/CHAS、T/BPM01、WS/T431界定的术语和缩略语适用于本文件。
3.2
术后胃肠功能障碍postoperativegastrointestinaldysfunction,POGD
继发于手术、创伤、休克及其他全身性病变的一种胃肠道急性病理生理改变,以胃肠道黏膜损害、
屏障功能破坏以及胃肠道运动障碍为主要特征。
3.3
术后加速康复enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS
是以循证医学证据为基础,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对涉及围术期处理的临床
路径予以优化,从而缓解围术期应激反应,减少术后并发症,缩短住院时间,促进病人康复。
3.4
跌倒fall
住院患者在医疗机构任何场所,未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方,可伴
或不伴有外伤。
[来源:T/CNAS18-2020.第3.1条]
4监护观察评估
4.1麻醉恢复期评估
4.1.1麻醉恢复期评估需在麻醉后监测治疗室(PACU)专业化训练的医务人员的管理下进行。
1
4.1.2麻醉科医师必须将术后患者转交给有专业训练的PACU医务人员。交接内容主要包括:
麻醉记录单;术前可能影响到患者恢复的基础疾病及用药;手术及麻醉过程中的信息如手术方
式、麻醉方式、术中补液、失血量、尿量等术中情况;评估并汇报患者目前状态;责任手术医
师的联系方式。
4.1.3麻醉恢复期常用监护指标如下:
4.1.3.1呼吸功能:气道通畅、呼吸频率、氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压。
4.1.3.2心血管功能:心率、血压、心电图、容量状态。
4.1.3.3神经系统:意识/精神状态、瞳孔大小和对光反应。
4.1.3.4疼痛:采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估。
4.1.3.5消化系统:术后恶心呕吐。
4.1.3.6体温。
4.1.3.7泌尿系统功能:排尿功能及尿量。
4.1.3.8手术部位:引流/出血量。
4.1.4PACU中的麻醉科医师负责决策患者是否转出PACU。
4.2分级护理
4.2.1医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定、确定护理级别。根据护理级别医嘱,
及时作好相应标记,落实不同级别和不同专科的护理,根据患者病情变化动态调整患者护理分
级。
4.2.2符合以下情况之一,可确定为特级护理:a)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行
监护、抢救的患者;b)维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;c)各种复杂或大手术后、
严重创伤或大面积烧伤的患者。
4.2.3符合以下情况之一,可确定为一级护理:a)病情趋向稳定的重症患者;b)病情不稳定
或随时可能发生变化的患者;c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;d)自理能力重度
依赖的患者。
4.2.4符合以下情况之一,可确定为二级护理:a)病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,
且自理能力轻度依赖的患者;b)病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;c)病情
稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者。
4.2.5病情稳定或处于康复期,且自理能
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