65岁以上老年人健康查体档案.docxVIP

序号：

65岁以上老年人健康查体档案

姓名：

身份证号：

年龄：

性别：

现住址：

联络：

签约状况：□是□否

患病状况：

□高血压□糖尿病

□冠心病□脑卒中

□恶性肿瘤□其他

小区机构名称：

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

医师签名

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清晰4不太满意5不满意□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□

吸烟状况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒状况

饮酒频率

1从不2偶尔3常常4每天□

日饮酒量

平均两

与否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□

开始饮酒年龄

岁

近一年内与否曾醉酒

1是2否□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□

职业病危害原因接触史

1无2有（工种从业时间年）□

毒物种类粉尘防护措施1无2有□

放射物质防护措施1无2有□

物理原因防护措施1无2有□

化学物质防护措施1无2有□

其他防护措施1无2有□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□

齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□

视力

左眼右眼