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XXX医院

新型冠状病毒感染疑似人员排查表

温馨提示：依据中华人民共和国传染病防治法等法规，请您如实报告以下内容，如提供虚假信息，引起传染病扩散，将受到相关法律惩处。

排查部门（科室）：入院日期：年月日

一、患者基本信息：

1.姓名：（□患者本人、□家属、□陪人），若为儿童，则监护人姓名

2.患者性别：□男□女

3.出生日期：年月日，年龄（如出生日期不详，则实足年龄：__岁或__月）

4.身份证号或儿童监护人身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

5.现住址：_____省_____市________县(区)______乡(街道)________村（小区）

6.联系电话：___________________

二、发病与就诊

1.症状和体征:□发热：最高温度℃

□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他

2.入院时血常规检测时间：年月日（若多次检测者填写首次检测结果）

检测结果：WBC（白细胞数）×109/L；L（淋巴细胞数）×109/L

L（淋巴细胞百分比）％；N（中性粒细胞百分比）％；

3、有无并发症：□有□无

如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症/Sepsis□心肌炎□急性肺损伤/ARDS□急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他

4.胸部Ｘ线或CT检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有。

如有，检测时间年月日

三、危险因素与暴露史

1.病例是否是以下特定职业人群:□医务人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□集中养老机构人员□其他

如是医务人员，请选择具体工作性质：

□医生□护士□疾控现场工作人员□实验室检测人员□其他

2.患者是否是孕妇：□是，孕周□否

3.既往病史（可多选）：□无

□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□哮喘

□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他

发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史：

1.该病例是否作为密切接触者在隔离医学观期间发现：□是□否

2.是否有国家确定的中高风险地区的旅行史或居住史：

□旅行史□居住史□否旅居地：

3.是否接触过来自国家确定的中高风险地区的发热或有呼吸道症状的人：□是□否

4.是否接触过有国家确定的中高风险地区的旅行史或居住史的人：□是□否

5.该病例是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否

6.患者同一家庭、工作单位、托幼机构或学校等集体单位是否有聚集性发病：

□是□否□不清楚

7.居住地点（村庄/居民楼）周围是否有农贸市场（海鲜市场）：

□是，距离您家大约米□否□不清楚

8.是否去过农贸市场（海鲜市场）：□是□否□不清楚

若去过，是农贸市场的：□市场从业人员□供货/进货商□消费者

□其他（含送饭、找人、途径等）

四、实验室检测

标本采集与新型冠状病毒检测情况（可多选）

标本类型

采样时间（年月日）

检测结果（阳性/阴性/待测）

核酸检测

抗体检测

排查工作人员：排查对象签字：

日期：年月日日期：年月日