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脑卒中后继发障碍的康复

脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用，

可引起多种继发障碍，如骨质疏松、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢

深静脉血栓和肺栓塞等。脑卒中的继发障碍多由卧床时间长、训练和

护理不当等原因引起，给患者造成不必要的痛苦，延缓了康复过程，

影响康复效果。

1骨质疏松

脑卒中偏瘫后长期卧床，负重减少会造成继发性骨质疏松。骨质

疏松可引起一系列症状，易致骨折，且预后较差。骨折通常发生在偏

瘫侧，这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严

重的缘故。脑卒中、后定期进行骨密度检查，早期康复训练和必要的

药物是预防和治疗骨质疏松的有效手段。

2中枢性疼痛

脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化，也可能是脑卒中

的直接后果。脑卒中后疼痛包括由于痉挛、肌肉无力造成的关节痛、

头痛、中枢性疼痛及肩痛。对疼痛的预防、评价及治疗应贯穿于整个

康复过程中。脑卒中后中枢性疼痛发生率为2%~8%，是一种表浅的、

烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常因触摸、接触水或运动而加重。

3肩痛

肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早、中、

后期，通常发生在脑卒中后两、三个月，发生率为5%~84%。脑卒中

后肩痛有很多原因。粘连性关节囊炎、拖曳压迫、复杂区域疼痛综合

征、肩外伤、滑囊炎、肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能引起

肩痛。不适当的肩关节运动还会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的

肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展，损伤局部关节囊和韧带而

引起肩痛。肩痛影响患者的主动康复训练，妨碍患者ADL，患者情绪

低落，影响睡眠和休息。疼痛抑制了肌肉活动，使主动运动更加困难。

这种恶性循环阻碍了偏瘫侧肩功能的恢复，可限制拐杖或轮椅的使用，

关节疼痛还会掩盖运动功能的改善，从而进一步阻碍功能恢复。医务

人员应及时给予患者早期适当的处理，可以预防肩痛的发生；应注意

患者卧床、坐轮椅时的体位以及在训练中正确的辅助方法，在活动上

肢之前，要特别注意进行肩胛骨的放松，并应用躯干旋转以抑制痉挛；

应鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼。肩痛的治疗包括改善肩胛

骨活动度、体位摆放、增加被动活动度及指导患者采用正确的肩关节

运动，来逐步改善患者的症状。功能电刺激有治疗和预防肩痛的作用，

早期治疗效果更好，慢性期则无效。冷却疗法可减轻慢性期肩痛的发

作程度。Bobath疗法虽然尚无证据支持对肩痛有效，但仍然常被用来

减少疼痛、水肿、改善循环、软组织弹性和被动关节活动度。

4肩手综合征

肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为10%~75%，

在45~78岁之间，影响肢体功能恢复。临床上主要表现为疼痛、感觉

异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍[94]。不适当的被

动活动导致肩关节外伤是引发肩手综合征的重要原因，其他原因还包

括患者早期不正确运动模式导致的肩、腕关节损伤，上肢体液回流受

阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍。另外，手关节的过度牵拉

也可引起炎症反应，出现水肿及疼痛。输液时液体渗漏也可能是造成

肩手综合征的重要原因之一。肩手综合征的出现还与外周神经损伤有

关，限制过度被动活动可减少偏瘫后肩手综合征的发生。经皮神经电

刺激可刺激脊髓纤维，从而抑制小直径痛觉传导纤维的活动，对肩手

综合征有一定治疗作用。连续被动活动配合适度抬高患肢有助于减轻

水肿，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。在肩手综合

征的早期阶段，外用加压装置的应用，如压力服、活动夹板，可减轻

肢体末端肿胀，这种装置推荐在夜间使用。

5肩关节半脱位

脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%~81%，多数在起病3

个月内发生。脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下降，关节囊松弛，

肩关节失去正常的锁定机制，可能出现肩关节半脱位。而此时前锯肌

和斜方肌上部不能维持肩胛骨位于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使

肩关节更易发生半脱位。脑卒中患者患侧肩关节还丧失了从相关肌肉

的反射及随意活动中得到的支持，在治疗过程中如果卧床体位不当、

直立位时缺乏支持、不适当的牵拉