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心血管内科一病区
2013年护理不良事件成因分析年度报告
一、2013年护理不良事件汇总
2013年全年共发生护理不良事件10例：迹近错失事件
1例；无伤害事件2例；轻度事件1例；中度事件3例；重
度事件3例。
护理不良事件发生类型
事件类型列数比率
坠床110％
压疮220％
跌倒110％
输液反应110％
食物过敏110％
药物事件440％
合计10100％
全年不良事件统计
4
输液反应
3食物过敏
列数24药物事件
输液反应
12
1111压疮
0
1跌倒
图1
。
1欢迎下载
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由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，
次是压疮，它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。
2013年发生护理不良事件人员职
8称分析
7
6
5
人
次4主管护师
3护师
2
护士
1
0
图2
按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低
年资、低职称护士。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作
中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、
查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件
的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严
重影响了医疗护理安全。
二、原因分析
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