儿科感染性休克诊治进展.ppt

EarlyReversalshockandoutcomComparedwithsurvivors,nonsurvivorstreatedwithmoreinotropictherapies,notincreasedfluidtherapy:√dopamine/dobutamine:42%vs20%√epinephrine/norepinephrine:42%vs6%√fluid:20.0mL/kgvs32.9mL/kgHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第53页,共61页，2024年2月25日，星期天目前对液体选择的看法（1）只要液体量达到相同的充盈压（CVP）水平时，都能恢复相同水平的组织灌注。因此，确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好，但有报道乳酸盐LR治疗者恢复较慢欧洲喜欢用胶体，北美更常用晶体液，国内推荐首选NS第54页,共61页，2024年2月25日，星期天目前对液体选择的看法（2）若脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效晶体复苏效果不佳可适当补充胶体，如血浆白蛋白问题：无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率，故不推荐常规使用白蛋白，只用于低蛋白血症患儿其他血制品不做推荐，以避免相关的危险性，但失血性休克首选输血第55页,共61页，2024年2月25日，星期天骨髓输液首次19世纪20年代80年代重新重视1988年美国心脏病学会（AHA）主张6岁使用现在6岁乃至成人均可用2000年AHA规定90”3次静脉穿刺失败即作骨髓输液只用于危重婴幼儿作为暂时性措施第56页,共61页，2024年2月25日，星期天骨髓输液的并发症并发症1％并发症包括：胫骨骨折腔隙综合征皮肤坏死骨髓炎第57页,共61页，2024年2月25日，星期天液体复苏应注意的问题液体复苏实施过程中的一些问题：复苏液量不足，速度不够血管活性药物使用不当液体配置不当：用糖稀释高涨液，过多使用碱性液血管通路：建立困难，通路本身不畅第58页,共61页，2024年2月25日，星期天液体复苏应注意的问题判断失误导致治疗延迟或错误：休克误诊为心力衰竭：强心、利尿、限液休克误诊为颅内感染：脱水、限液炎性水肿误判为液体超负荷：利尿、限液第59页,共61页，2024年2月25日，星期天第60页,共61页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第61页,共61页，2024年2月25日，星期天**高渗血症时，尽管休克仍可表现为尿量正常或多尿****由于血液重新分配及毛细血管渗漏，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日血液系统障碍血小板计数＜80,000／mm３或过去３天内从最高值下降50％（适用与慢性血液／肿瘤患儿）国际标准化比值＞2（标准化的ＰＴ）第21页,共61页，2024年2月25日，星期天肾功能障碍血清肌酐为各年龄组正常值上限的２倍或较基线增加２倍第22页,共61页，2024年2月25日，星期天肝功能障碍总胆红素≥4mg/dl（新生儿不适用）ALT2倍于同年龄正常值上限与过去的不同：胃肠功能障碍未列入其中第23页,共61页，2024年2月25日，星期天胃肠功能障碍应激溃疡出血需输血中毒性肠麻痹高度腹胀第24页,共61页，2024年2月25日，星期天国内新修订的儿科感染性休克（脓毒性休克）诊断标准代偿期：临床表现符合下列6项中3项1、意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥2、皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3、心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快中华儿科杂志,2006;44(8):15第25页,共61页，2024年2月25日，星期天国内新修订的儿科感染性休克（脓毒性休克）诊断标准4、毛细血管再充盈时间≥3秒5、尿量1ml/kg.h6、代谢性酸中毒（除外其他缺氧及代谢因素）失代偿期：代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差