冠心病的药物治疗.ppt

比伐卢定比伐卢定为凝血酶直接抑制剂基于它在STEMI直接PCI中的有效性和安全性，特别是对于伴有高出血风险的患者，2个新版指南均建议使用(ACCF/AHA，ESC)第85页,共89页，2024年2月25日，星期天3抗心肌缺血治疗:3.1硝酸酯类:STEMI＜48h，静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解心绞痛，控制高血压，减轻肺水肿.STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全(1B)如患者低血压(收缩压低于90mmHg)/右心梗死时不应使用硝酸酯类药物(IIIC)3.2β-受体阻滞剂:无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用最初24h内有禁忌证者，应重新评估后尽量使用。应用需个体化第86页,共89页，2024年2月25日，星期天3STEMI其他治疗:(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):发病24h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗如患者不能耐受ACEI可考虑给予AＲB(2)醛固酮受体拮抗剂:通常在ACEI治疗的基础上使用对STEMI后LVEF0.40有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和AＲB联合应用有更好的价效比(3)他汀类:第87页,共89页，2024年2月25日，星期天Thankyouforattendence第88页,共89页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第89页,共89页，2024年2月25日，星期天***2.选择保守治疗的NSTE-ACS的患者（造影确诊为CAD)入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷.应长期服用阿司匹林；氯吡格雷(75mg/d)至少1个月，最好持续1年(I/B)。阿司匹林禁忌或不能耐受的者，如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适应给予氯吡格雷75mg/d(I/A)。情况严重还可加上静脉使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa)(依替巴肽或替非罗班是首选）。第53页,共89页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗不论是选择介入治疗或保守治疗都应该尽早抗凝治疗。应该在血管造影前开始，选择：1.肝素(包括依诺肝素和普通肝素)2.比伐卢定或磺达肝葵钠(出血风险增加的选择磺达肝葵钠)。住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据：A）第54页,共89页，2024年2月25日，星期天冠脉造影后选择CABG治疗的NSTE-ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：CABG治疗前不同时间暂停使用。（1）CABG术前5～7天停用氯吡格雷（2）CABG术前4小时停止静脉GPⅡb/Ⅲa抑制剂依替巴肽或替罗非班（3）CABG术前12～24小时停用依诺肝素第55页,共89页，2024年2月25日，星期天冠脉造影后选择PCI治疗或保守治疗的NSTE-ACS患者，继续进行抗血小板和抗凝治疗。简单病变PCI术后停用抗凝治疗冠脉造影后选择药物保守治疗的NSTE-ACS患者，继续抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷），抗凝治疗（肝素治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗第56页,共89页，2024年2月25日，星期天（2）硝酸酯类院前处理可疑ACS患者当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（多不超过3片）第57页,共89页，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS患者住院期间的治疗（3）伴有持续缺血症状的NSTE-ACS患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化，总计3次。此后，如果没有禁忌证，可进一步静脉应用硝酸甘油。（4）NSTE-ACS患者第一个48小时内应静脉使用硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍β-受体阻滞剂或（ACEI(已经证实降低死亡率)（B）。第58页,共89页，2024年2月25日，星期天（1）硝酸酯类不应该用于NSTE-ACS患者伴以下情况者：①收缩压＜90mmHg或低于基线30mmHg或以上；②严重的心动过缓（＜50bpm）或心动过速（＞100bpm）但缺乏心衰症状；③右心室心肌梗死(4)硝酸酯类不能与磷酸二酯酶抑制剂合用（应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内）的NSTE-ACS患者第59页,共89页，2024年2月25日，星期天3.ACEI非ST段抬高型急性冠脉综合征（NST