胰腺炎的血管并发症【基本外科讨论版】.pdfVIP

胰腺炎的血管并发症【基本外科讨论版】

【出血】

出血是危及胰腺炎的重要并发症之一，主要由于胰腺、胰周血管

被侵蚀或者假性动脉瘤形成、破裂所

致。发生率在1.2%～14.5%，而且与胰腺炎的严重程度有关。资

料来源:医学教育网

出血的病因是多发性的，其中之一就是胰腺炎早期炎症程度重，

出现胰腺坏死。炎性介质、富含蛋白分

解及脂溶性的胰液局部渗出，进一步导致胰腺、胰周坏死及周围

血管受侵犯，易于破裂或者继发假性动脉

瘤形成[医学教育网整理发布]。出血多发生于需要手术切除坏死

组织者或去除感染性碎屑者。早期手术并不能达到有效的去屑效

果，因为胰腺胰周的坏死界限尚不明确。在手术过程中，操作可

能导致血管壁强度变弱，暴露于活化的胰

酶、引流条甚至干纱布而加重进一步损伤。另一导致大出血的机

制与胰腺、胰周脓肿形成有关。多发生于

急性重症胰腺炎发作或手术切除坏死组织、清创不充分后数周至

数月。缺血性坏死、胰酶破坏和细菌感染[医学教育网整理发布]

可协同加重血管损伤，甚至向周围组织穿孔、穿透。因此，出血

可以发生在脓肿腔内，腹腔内和后腹膜。

第三种常见原因是长期的假性囊肿存在。持续的压迫，缺血，假

性囊肿内富含胰酶的内容物弹性蛋白酶分

解作用，最终导致血管壁腐蚀，形成假性动脉瘤。假性动脉瘤直

接破裂或者血管破裂如假性囊肿内，甚至

最终破入后腹膜、腹腔内，甚至周围的空腔脏器内，如胃、空肠、

结肠和Wirsung管。第四种出血的机制

是胰腺炎发展过程中胰腺坏死、脓肿或假性囊肿形成导致脾静脉

血栓形成，发生左侧门脉高压症，食管胃

底静脉曲张形成，最终破裂出血。

【假性动脉瘤】

在胰腺炎中假性动脉瘤的发生率在3.5～10%，假性囊肿因为血管

壁腐蚀形成的假性动脉瘤主要在于控制

不佳的严重炎症坏死，胰酶对胰腺、胰周甚至远处的血管的腐蚀。

假性动脉瘤周围的炎症及粘连导致手术

很困难，死亡率很高。累及的动脉（按发生率）包括脾动脉(40%)，

胃十二指肠动脉(30%)，胰十二指肠动

脉(20%)，胃动脉(5%)，肝动脉(2%)及其他(肠系膜上动脉、空肠

动脉、回盲肠动脉、主动脉，1-3%)。假

性动脉瘤的破裂是胰腺炎的一种致命性并发症，可破入假性囊肿

内、胃肠道、腹腔内或者胰腺实质。

Suzuki等报道了一例少见的病例，胃十二指肠假性动脉瘤破入肠

系膜上静脉。假性动脉瘤的大小不是破裂

的决定因素。

患者可以表现为腹痛的突然加剧，腹胀，失血的临床征象(心动过

速和低血压)，比较少见的是长期的间

断性出血。有时为呕血、黑便，或者引流物为血性。Flati等发现

突然出血者多在数分钟到数小时内死亡。

不过，对急性出血的准确诊断较困难，尤其对于伴MOD的SAP

患者。尽管血管造影为诊断的金标准，最

初的选择多为螺旋CT。CT发现假性囊肿内或周围与主动脉密度一

致的强化影应考虑假性动脉瘤存在。肠

系膜上动脉造影有助于出血定位和治疗。一些动脉造影不能明确

的病例多为静脉出血、间歇性动脉出血。

彩色多普勒和MRI也有助于显示假性动脉瘤、栓塞的血管、坏死

区域和炎性渗出的范围。

患者血流动力学不稳定时应紧急手术，稳定者可选择血管造影及

栓塞治疗。术前最好行血管造影，为术

者提供准确的受累的血管及周围解剖关系。近来有作者报道经皮

假性动脉瘤囊内注射凝血酶，取得一定疗

效。由于胰腺侧支循环丰富，需要阻塞受累动脉的近端和远端。

【脾静脉栓塞（SVT）】

孤立性脾静脉栓塞(SVT)多见于慢性胰腺炎，发生率10-40%左右，

门静脉和肠系膜上静脉栓塞相对少见，

但也可以继发于胰腺炎。SVT发生的基础在于脾静脉的解剖位置

与胰腺临近。1.慢性胰腺炎，尤其是钙化

型，由于周围水肿，细胞浸润以及炎性进展，最终导致静脉受累；

2.假性囊肿或者肿大的胰腺间质压迫；胰

腺尾叶的假性囊肿并发SVT的几率为30%。3.在急性胰腺炎或复

发