疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗机构服务管理补充协议（范本）.docVIP

附件1

疾病诊断相关分组,DRG,付费医疗机构

服务管理补充协议

,202年,

,范本,

甲方:

法定代表人或委托代理人:

地址:邮政编码:联系电话:

乙方:法定代表人或委托代理人:统一社会信用代码:定点医疗机构代码:地址:邮政编码:联系电话:

湖南省医疗保障局制

202年月

为加强和规范长株潭衡地区DRG试点医疗机构管理～

切实将DRG支付方式改革工作落到实处～确保参保人员能够享受优质医疗服务～根据?中华人民共和国社会保险法??湖南省区域DRG付费暂行办法??湖南省区域DRG付费医疗保障经办管理规程,试行,?等法律法规和规章～在已签订的?定点医疗机构医疗服务协议书?,202年度,的基础上～甲乙双方本着自愿、平等、协商的原则～就DRG医保结算管理有关事宜签订如下补充协议～

第一章总则

第一条【基本要求】甲乙双方一旦签订此补充协议～乙方即成为甲方DRG付费管理的定点医疗机构。乙方应当建立健全DRG支付方式改革专班～明确由主要负责人,或法定代表人,对本院DRG支付方式改革工作负主要责任～配备专,兼,职DRG工作管理人员～并建立符合DRG支付方式改革工作要求的医保服务、财务核算、统计分析、质量评价、信息管理等制度。乙方医保结算清单和病案管理人员应具备专业资质且业务熟练。

第二条【付费范围】DRG付费范围包括职工基本医疗保险,以下简称“职工医保”,和城乡居民基本医疗保险,以下简称“居民医保”,中短期住院服务。门诊费用和以下住院费用暂不纳入DRG付费范围:

,一,生育住院医疗费用,

,二,慢性精神病、长期康复治疗、安宁疗护以及住院时间超过60天的长期住院等医疗费用,

,三,经省级医保部门同意的其他暂不纳入DRG结算的住院费用。

第三条【培训咨询】甲方应做好对乙方DRG基础知识、结算政策、管理制度、经办流程、系统使用的宣传培训,乙方应参加甲方组织的宣传和培训～并组织院内相关培训～普及DRG支付方式改革知识理念。

第四条【协商谈判】在DRG付费的分组、预算、支付等相关标准制定中～加强组织管理～建立协商谈判相关的工作机制。协商谈判要充分考虑乙方的利益～甲方应接受乙方的质询～通过充分的讨论和磋商～最终达成统一的意见。

第二章数据采集和质量管理

第五条【数据采集】甲方应按照DRG付费要求～做好国家医疗保障信息业务编码标准的贯标应用工作～统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准,明确数据采集对象、范围和内容～以及其他需要补充采集的数据,指导乙方按要求及时上传数据～加强数据治理能力建设,对采集的数据进行校验、审查和评价～开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作,开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作。

第六条【清单管理】区域内疾病及手术操作编码统一采用国家医保版?医疗保障疾病分类与代码?,ICD-10,和?医疗保障手术及操作分类与代码?,ICD-9-CM-3,。乙方住院

服务的诊疗信息、费用信息应严格按照?国家医疗保障局办公室关于修订?医疗保障基金结算清单??医疗保障基金结算清单填写规范?的通知?,医保办发?2021?34号,填报～满足DRG分组和付费要求～同时应及时、全面、准确上传至医保信息系统～做好数据安全维护工作。如国家对上述医保疾病诊断、手术操作、结算清单填写规范以及其他业务编码标准进行调整～及时执行新的技术规范或标准。

第七条【病案首页管理】乙方应切实加强院内病案管理～规范填写病案首页～确保住院病案首页完整度、合格率、准确性。

第八条【数据核查】甲方应建立数据质量核查机制～常态化检查采集数据的完整性、规范性～对有问题的数据应及时返回乙方核对并重传。甲方应开展医保结算清单上传情况调度～定期通报乙方医保结算清单上传情况。加强数据质量评价管理～通过DRG测算、入组率、与诊断不相关的手术病例数～以及超限病例等指标～评估定点医疗机构上传的数据质量～原则上评估工作每半年开展一次。

第三章预算管理

第九条区域DRG付费以市为单位实行总额预算管理～DRG预算总额遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则～以医疗保险年度基金收支预算为基础合理确定。

第十条甲方原则上根据统筹地区上年度DRG实际付费医保基金决算总额和医保基金收入增长率～结合本年度开展

DRG付费的定点医疗机构规模、医保政策调整因素和所辖县,市区,预算建议～制定基金预算编制和管理方案～确定本年度DRG预算总额。具体计算公式为:DRG基金预算总额=统筹地区上年度DRG医保基金决算总额×,1+医保基金支出增长率,。支出增长率参照基金总收入预算增长比例～结合医保政策调整等因素确定。

首年DRG预算总额可在当年度基金支出预算基础上～按项目核减